阿水

病例：79歲的男性，因心房顫動，服用Warfarin 3.5mg/日，約有4年，有關骨質疏鬆及表皮形成的影響。

   Warfarin的作用就是阻礙（Block）維他命K的作用。維他命K不僅是凝固因子，與骨蛋白活化的麩胺酸殘基（Glutamine residue）的羧基化(γCarboxylation)有關。因此投予Warfarin後後會影響骨的代謝，造成骨質疏鬆，容易引起骨折。

   談到臨床上有關這方面長期投予Warfarin的研究，也就是說有關與無關兩種。首先談到關係不大的研究，以65歲以上停經後的女性，有6,201人，以3.5年的追蹤觀察結果，其中使用Warfarin的病例有149例，沒有使用Warfarin的有6.052例來比較，骨密度的變化及骨折的罹患率，兩者並沒有差別。

   但另有一篇論文認為有關，使用Warfarin的病例有4,461例，沒有使用Warfarin的 7,587例，追蹤觀察1年，結果有骨質疏鬆的病例，使用Warfarin那一組，有意義的增加。勝算比（Odds ratio） 1.25，也就是增加25%。從比勝算比來觀察，其危險性並沒有很大的差別。

   其次談到表皮的形成，為甚麼使用Warfarin會造成皮膚的壞死，因為維他命K依賴性的抗凝固因子的Protein C會快速被抑制下來，因此發生皮膚的壞死。但是要在使用大量投予Warfarin時容易發生，通常Warfarin開始使用時，因要開始使用有效劑量負荷（Loading）時，使用的劑量會較大，然後再使用維持劑量。因此使用Warfarin最初的5~6日最容易發生。

   談到服用Warfarin的高齡病患，同時罹患糖尿病及高血壓，有一天不小心跌倒，有皮下出血時要不要停止服用Warfarin。這時要考慮腦梗塞的危險及皮下出血的危險，那一種重要。如果是不再繼續出血，還是要繼續服用Warfarin。評估腦梗塞危險度，有CHADS 2 SCORE，如果病患罹患高血壓及糖尿病，CHADS 2 SCORE,的最低點為2點。如果高齡者為75歲以上時CHADS 2 SCORE為3點，這時是心原性的腦梗塞的危險群。基本上在這種情形下，Warfarin不能停用。如果表皮的出血，可以會診皮膚科或者是骨科醫師即可。

   如果高齡者跌倒時，可能會有顱內出血，這時要檢查頭部外傷，問診時，詢問病患，有無頭部外傷，同時要檢查頭部，必要時要做CT的檢查。

其次就是要追蹤觀察，如果是慢性硬膜下血腫，可能要追蹤觀察1~2個月。

   談到服用Warfarin的病患，如何評估出血比較高與不高的病患。如果是心原性腦梗塞的危險性的，可以使用CHADS 2 SCORE。另一方面如果要評估抗凝固療法合併的危險要檢查，可以使用歐洲心臟病學會所採用的HASBLED SCORE。對抗凝固療法的病患，評估容易出血的病患，共有7個項目。首先是高血壓，如果收縮壓在160mmHg以上的高血壓為H。其次為 Abnormal renal and liver function很差的病患為A。過去病史中有中風為S。過去病史有出血為B。其次為L，labile INR，也就是Warfarin的PT-INR忽高忽低，很不穩定。E，65歲以上的高齡病患，但CHADS 2 SCORE是75歲以上。D，使用容易誘發出血的藥物，如抗血小板藥物或NSAIDs或者有酒精依賴性病患。此類點數累積到3點以上，就是有出血的可能性很高的人。臨床上可以利用得分評估（SCORE）危險與否。

關鍵字：Warfarin，麩胺酸殘基（Glutamine residue），勝算比（Odds ratio），CHADS 2 SCORE，HASBLED SCORE。