阿水

本文主要討論，高齡者發生血栓性靜脈炎時，使用抗凝血劑（Anticoagulant）Warfarin要使用多久的問題。

談到感染性腸炎可分為：可顯示小腸型症狀的疾病與大腸型疾病症狀的2種。談到小腸型與大腸型疾病，有何不同的問題。小腸型，主要是病毒感染引起，也可稱腹部感冒，會發生大量水樣腹瀉，同時有嘔吐，這就是其特徵。大腸型疾病主要為細菌性的腸炎較多見，細菌侵入大腸粘膜後增生，而發生症狀，會出現血便，粘膜脫落後發生腹瀉，同時有腹痛及發熱。小腸型會發生大量的腹瀉，大腸型則腹瀉的次數多，但量少，有裏急後重為其特徵，其中還包括要使用抗菌藥的病患。

血友病和溫韋伯氏疾病（von Willebrand disease：VWD）均為遺傳性的先天性疾病，通常被認為在小兒期，就會被診斷出來，其實不然。很多醫師對這兩種疾病都缺乏瞭解。尤其談到凝血機制（Coagulation cascade）時會有一頭霧水。血液專科醫師認為上述情形凝血是另一回時。

首先談到慢性咳嗽，通常咳嗽分為2大類，即濕性與乾性咳嗽。另一分類方法為何時開始咳嗽，持續多久。感冒的咳嗽平均為18~21日，急性咳嗽為3週以內。相反的，慢性，包括感冒感染後咳嗽，要完全止住咳嗽為8週。因此咳嗽8週以上為慢性，3~8週為遷延性。

    談到8週以上慢性咳嗽的治療，此類病患通常為乾性咳嗽多見，臨床上治療困難的為乾性咳嗽。這時要照一張胸部X光，把致命的肺癌及有感染性的肺結核排除在外。同時詳細檢查身體，並要求病患深呼吸和強有力吐氣，聽診時有囉音或有喘鳴，如果是後者，可能為氣喘。另外有無吸菸，或服用甚麼藥物，這種簡單問診，有時就能問出發病原因。

    在一日之中，何時最容易發生咳嗽，也會有這種情形發生。例如胃食道逆流的咳嗽，常發生在白天，或者談話中容易發生。如果感冒後續發咳嗽，常發生在睡前，或睡夢中咳起來，使病患更難入睡。氣喘咳嗽（Wheezing cough）常發生在夜間或黎明時，因咳嗽而醒來。COPD的病患合併有痰的咳嗽，因夜晚累積很多痰，早晨起床後，會咳出很多痰。如果有典型的咳嗽，可以在好發時間區別出來。也就是說，各種疾病，咳嗽出現的時間會有不同時間。

    其次的檢查方法，目前尚無簡單檢查方法，就能檢查出何種疾病。咳嗽的指引寫明，首先問診，然後檢查身體，從病歷，可以獲得很可能罹患的疾病，對此，做診斷與治療同時進行。也就是先選擇可能性很高的疾病，然後治療，如果能夠止咳，然後就這樣做維持療法。

    代表的疾病，有不帶痰氣喘咳嗽及食道逆流。很少轉變為慢性，感冒感染後咳嗽，有一種為遷延性咳嗽，如果濕性有痰的咳嗽，病患有吸菸，則可能為慢性支氣管炎，否則為副鼻腔支氣管症候群較多見。

    談到百日咳，比起遷延性咳嗽，還要較長久的咳嗽，這時要檢查，抗體就能知道罹患何種疾病。抗體檢查就是補助診斷，並不是簡易診斷，對百日咳來說，有時診斷會有困難。

    藥物引起的咳嗽，有降壓劑的ACE阻礙藥（Angiotensin converting enzyme）與β－Blocker會引起咳嗽。這種疾病，可以一面治療，一面診斷的方法進行。如果是氣喘咳嗽，使用吸入性類固醇；胃食道逆流使用PPI（Proton-pump inhibitor）；副鼻腔支氣管炎使用Macroride抗生素治療，如此作為診斷性的治療。

    談到Atopy咳嗽與氣喘咳嗽的鑑別診斷。氣喘咳嗽為支氣管收縮的咳嗽，使用支氣擴張劑有效。Atopy咳嗽容易咳嗽，為受體的感受性引起的咳嗽，使用支氣擴張劑無效。但這兩種疾病，使用吸入性類固醇治療都有效。在臨床上，治療時，通常都使用吸入性類固醇治療，不會試著使用支氣擴張劑，因為如果無效會使病患受苦。

    治療時使用吸入性類固醇為ICS/LABA合劑，而不使用ICS(inhaled corticosteroid)單獨製劑。那是ICS/LABA合劑的效果明顯，很快就會減輕症狀，這是最大的好處。另一方面ICS單獨製劑好處，可以區別Atopy咳嗽，同時COPD對於LABA(long-acting beta2-agonist)也有效。如果開始使用ICS/LABA合劑，那種藥物有效，不易分清楚，同時藥價ICS/LABA合劑較高。要早一點止咳，或者要早一點診斷，那就視病例。但是在這種情況下，要早一點減輕病患的症狀較重要。因此，先使用ICS/LABA，症狀減輕後再使用ICS單獨製劑。

    談到要治療多長時間的問題。這是很難回答的問題，氣喘咳嗽治療，在指引上指明，經治療後，有3人中，會有 1人，轉變為氣喘病患，而這種情形在發病1年後發生，因此，對初診病患，最好能夠使用1年的治療，至少要過一個冬天，然後減藥後，最後停藥。談到氣喘咳嗽的病患，要把氣管的過敏及炎症，治療到全無，因此，治療一段時間後，可以試著停藥，如果停藥後，症狀惡化，要趕快回到醫院檢查，此點事先要告知病患。

關鍵字：氣喘咳嗽的治療

首先談到腎性貧血（Renal anemia）的定義及發生機轉。腎性貧血是由腎臟機能低下引起的貧血，因此，如有腎性貧血，要把鐵缺乏性貧血及骨髓疾病引起的貧血，排除在外，即為慢性腎臟病患所引起的貧血。

其次談到腎性貧血發生原因，通常促紅血球生成素(Erythropoietin: EPO)，下達指令給骨髓，要製造紅血球，產生EPO是在腎臟，如果腎臟機能低下，EPO的產量就會降低，因而產生腎性貧血。通常為慢性腎臟病引起的貧血，而慢性腎臟病也有許多種，主要是腎小管（ Renal tubule）的間質（Interstitial）不可逆性的害傷，引起腎性貧血。其理由是產生EPO的細胞在腎小管的間質細胞中。在慢性腎臟病引起貧血中，有消化道引起出血，這種情形，要排除在外，也就是腎臟機能以外，並沒有其它原因，為腎性貧血。

    但是臨床上要做鑑別診斷有困難，可以，測定血中EPO濃度。通常血色素(Hemoglobin)10gm/dL以下，EPO濃度會升很高，如果升不到50Mu/mL時，表示腎臟無能改善血色素貧血，就要懷疑腎性貧血。

    這種貧血會隨著腎機能障礙的嚴重度，貧血也會隨著增加。日本的慢性腎臟病，腎絲球濾過量，不滿60mL/min的慢性病患，根據推測有1,000萬人。並不是所有此類病患有貧血。大約是不到eGFR 50mL/min，貧血會慢慢增加病患，例如Creatinine為2mg/dL，約為eGFR 30mL/min，則有3人中會有1人發生貧血。因此，如果血清 Creatinine繼續升高，要注意有無貧血。

    通常對於貧血的鑑別診斷，在腎性貧血，呈現正球性正色素性貧血為多數，如果沒有白血球和血小板的異常，腎性貧血的可能性就會很高。這時的檢查，要把惡性腫瘤、感染症及血液疾病排除在外，此點很重要。

    談到腎性貧血治療的意義和目的，因腎性貧血可導致病患的生活品質下降，同時貧血越嚴重，對生活品質越不好，故要治療貧血。除此之外，慢性貧血持續還會傷到腎臟，也使得EPO的產量更加降低，可能引起心臟及腎臟的貧血，即Cardio renal anemia症候群。但是治療貧血，也不那麼容易。現可補充EPO療法，可以保護心臟及腎臟。

    具體的治療為，因腎臟機能已衰失，主要目的就是保護腎臟，要限制蛋白質飲食及使用降壓劑，同時還要加上EPO補充治療，補充治療對腎臟貧血有效。

EPO製劑已於1980年研發，日本於1990年開始使用，並有許多指引出版。

    通常健康成人的血色素值，男性為15gm/dL如能提高到這種目標，會有保護腎臟的效果，也曾做各種試驗，將血色素值，提得更高，並沒有出現好效果。因此，治療腎性貧血時，血色素值不要設定太高。

    目前治療方法為，如果沒有做透析的慢性腎臟病患，血色素目標值為11~13gm/dL，如果透析病患降到10gm/dL，其EPO治療目標值為12gm/dL。

EPO治療效果確實很好，但是使用過量，容易發生心臟血管的意外事故。治療血色素目標值，除上述以外，還要視病患與體質及合併症，由醫師決定治療血色素目標值。現在推出很多，造血因子的EPO，使用於臨床。不久將來內因性的EPO會推出。例如低氧狀態下，可以促進EPO產生的機轉，可以利用這種機轉，研發出促進造血新藥，請讀者拭目以待。

關鍵字：腎性貧血

談到腎臟病，主要是從學校定期檢尿時發現的情形比較多。日本學校檢尿的歷史較久，從1974年開始實施。這是全世界最先實施的國家，因而使得慢性腎絲球腎炎惡化為腎臟衰竭的小兒明顯減少。因小兒檢尿有許多好處，台灣、中國大陸及韓國同樣引進如此的檢查方法。日本的這種檢查報告沒有統一，因此小兒腎臟病學會出版[小兒檢尿手冊]及與學校保健會出版[有關學校檢尿] 的手冊，使得診斷病名能夠統一，同時補充，如何防止過度限制運動。

首先談到腫瘤基因腎臟病(Onco nephrology)，這是一種很新的觀念。從前就知道癌症病患，易得腎臟病，而這種腎臟病很特殊。如果發生這種腎臟病，就會發生治療困難，在這種情況下，除了要癌專科醫師外，還要腎臟專科醫師來協助，治療效果會更好，這就是Onco nephrology的由來。

   腎臟是富於血管的器官，從心臟流出的血液有1/4~1/5流入腎臟。但隨著高齡化及動脈硬化的關係，流入腎臟的血液會慢慢減少，如果有糖尿病及高血壓，其變化就會變得嚴重。

談到腰椎手術失敗症候群（Failed back surgery syndrome：FBSS），至少在日本20年前，就提到這個問題，近10年變成很普遍的疾病。這就表示手術的病患增加有關。

通常中高年齡發生肩關節疼痛是常有，但發生肩鎖關節脫臼，幾乎沒有。發生肩鎖關節脫臼會發生於年輕運動選手，如足球（Football）、美式足球（American football）及滑雪板（Snowboard），發生意外時，肩部直接受到撞擊而發生。中高年齡者，坐在椅子上，想要起來，將手向後伸出然後壓下去，就發生肩鎖關節脫臼，這種情形幾乎沒有。如果發生肩鎖關節脫臼，脫臼比較嚴重，如烏口上腕勒帶（ Coracohumeral ligament）斷裂，那就要手術治療，如果發生的亞脫臼，並沒有發生很大的轉位，可使用保守療法。