阿水

HUS( Hemolytic uremic syndrome)，即溶血性尿毒症症候群；aHUS （atypical hemolytic uremic syndrome），即非典型溶血性尿毒症症候群。HUS主要是小兒罹患的疾病，吃了生肉後，因大腸桿菌會產生志賀毒素，有名的為O157發生集體感染，或者個人感染。最初以血便出現症狀，其它有特徵的症狀為，溶血性貧血與血小板減少較多見，還有腎臟衰竭及臟器障礙。

   發生紫斑（ Purpura）的原因和誘因有許多種。小兒紫斑(嬰幼兒)的各種疾病大致可分為下列幾種：

1.先天性的血液疾病引起的紫斑。

2.有各種先天性遺傳性的基礎疾病的紫斑。

3.小兒發生紫斑，大部分為IgA血管炎，即Henoch Schonlein紫斑為特徵。而成人發生紫斑，多數為壞死性血管炎，或循環障礙性血管炎，小兒為IgA血管炎。因此，小兒血管炎的診斷較容易。

4. 小兒紫斑還要注意外傷性紫斑，包括打撲、創傷性損傷（Traumatic injury）及被虐待兒症候群（Battered person syndrome）這兩種要分清楚。

     紫斑的發生原因，有:

血小板的量及質的異常。

分為數的異常及血小板機能異常。其代表的疾病為血小板減少性疾病。血小板減少症，分為先天性及後天性，成人發生使用抗腫瘤藥及其它藥物，白血病、多發生骨髓腫、惡性腫瘤、全身性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus:SLE）等都可引起。

    血小板減少症，其機轉，有血小板的產生異常。例如惡性腫瘤的骨浸潤，導致骨髓形成不良。血小板的壽命變短，這是由血小板抗體引起的免疫異常，破壞血小板。脾臟機能亢進，導致血小板的貯存增加。

    發生機轉瞭解後，就能把握病態，變成很重要。尤其重要的是小兒引起突發生血小板減少症與自體抗體有關。

血液凝固異常。

凝固異常的紫斑，是血液凝固因子的異常，引起有出血傾向，會引起深部皮下或關節的出血。通常凝固因子的異常的紫斑，凝固時間會延長，但血小板機能是正常。先天性的代表的疾病有血友病、von Willbrand病。

繊維素（Cellulose）溶解系的異常。

血小板或凝固因子引起的出血，會引起血栓。溶解此血栓為纖維素溶解系，如果失去平衡，會造成彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation：DIC）。DIC不僅成人發生，小兒也會發生。幼小兒發生的有Kasabach-Merritt症候群為巨大血管腫，也是慢性DIC。

4.血管內壓的異常。

5.血管壁及血管周圍支持組織的脆弱化。

   有老年性紫斑及類固醇紫斑，小兒代表的有Ehlers-Danlos症候群，會增加，皮膚伸展或關節的屈曲度，如此，有某種程度，可以幫助診斷。

6.血管炎。

   因血管炎及其它類似疾病，使得血管炎的炎症性破壞而發生出血，引起紫斑。血管炎有許多種，小兒好發的有IgA血管炎，即Henoch Schonlein紫斑，現在國際分類為IgA血管炎。為上呼吸道感染引起，續發性急性壞死性的血管炎。現在引起感染為A群 B溶血性鏈球菌，其它還有黃色葡萄球菌，有一部分為病毒感染，或藥物引IgA血管炎。

7.外傷。

    簡言之，本病會形成免疫複合體（IC），導致細小血管的血管炎。

    其次談到診療：因為幼小兒多會發生遺傳性疾病，因此，家族病史中，可瞭解到遺傳性及家族的出血傾向及詳細的診斷，都很重要。談到觀察皮膚的形態有點狀紫斑、斑狀紫斑、觸知性紫斑（Palpable purpura），即有浸潤可以觸知的紫斑等。觸知性紫斑就是，可以懷疑有血管炎的紫斑，尤其是IgA血管炎，如米粒大鼓起來，可以觸摸到為其特徵。

    談到紫斑與紅斑的區別，紅斑可以使用玻璃片壓下去後消失，因為紅斑是炎症性血管擴張，而紫斑不會清失。

    談到IgA血管炎的診斷，可以確認血管壁有IgA沉著， 但小兒有90%以上為IgA血管炎，不一定要確認IgA沉著，從紫斑的形態及全身症狀，就可以診斷IgA血管炎，這就是其特徵。如果要做確定診斷，一定要做皮膚生檢，做紫斑的病理組織檢查。

關鍵字：小兒紫斑

日本的透析病患有30萬人，以糖尿病性腎病(Diabetic nephropathy)占多數。透析病患的增加與糖尿病性腎病有關，因此，應早期注意糖尿病的預防及治療。

    談到糖尿病合併症的腎病的診斷，主要是糖尿病有3大合併症，網膜症、神經障礙、腎臟障礙。糖尿病性腎症，糖尿病發病10年以上，慢慢形成。最先出現微量白蛋白，其後為顯性蛋白尿、腎病症候群，最後至末期腎臟衰竭。但最近病患出現並不是如上述的過程的也有，而是先有輕微蛋白尿後很快就惡化，轉變為末期腎臟衰竭。此點可能就是將來要研究的糖尿病性腎病發生機轉的課題。

    其次如何發現糖尿病性腎病，首先要檢查血清肌酸酐(Creatinine)，使用Creatinine計算出腎絲球濾過率（An estimated glomerular filtration rate：eGFR），可以評估糖尿病性腎病的嚴重度。其次重要的就是檢查尿液中，有無出現微量白蛋白，或尿蛋白，這與腎臟機能的嚴重度有關。另外糖尿病患心臟血管的合併症也有密切關係。因此，糖尿病患，不僅要注意腎病，同時要注意伴隨的合併症。糖尿病患要作定期的腎臟病的檢查。

    談到腎病的進行，要觀察檢尿的結果及Creatinine的變化，如果Creatinine升高，表示eGFR在降低，此點要認真評估。

    談到糖尿病性腎病的預防及治療，一旦診斷為糖尿病，要做種種有關糖尿病的治療（集學的治療）。不僅要服藥，同時還要做飲食療法及運動療法，按規定實施，如此，才能預防將來腎病的發作。如果這樣做下去，有的病患，早晚會發生腎病，這時候的治療，主要還是要好好控制血糖，同時服用抑制腎素-血管張力素系統(Renin-angiotensin system：RAS) 的藥物，或ACE阻礙藥血管緊張素轉換酶（Angiotensin converting enzyme：ACE）抑制劑，也是高血壓藥，使用這些藥物主要是降低尿蛋白的排泄及降低血壓。

    血壓管理的目標值，歐美與日本稍為不同，日本規定要降到130/80mmHg以下。如果使用RAS或ACE藥物不能完全降低血壓，可能還要加上Ca拮抗劑或利尿劑等降血壓的藥物。如此下來，糖尿病患服用很多種藥物，這時要看那種藥物最重要，開處方，要有重要與否的順序，重要的藥物一定要開，同時按時服用，不重要的藥物，視情況使用。

    此類病患多數為高齡者，也有脂質異常的問題，控制脂質異常，不僅對糖尿病，同時對合併症的預防同樣重要。控制脂質異常，可以減少，發生腦中風及動脈硬化的意外事故。最近的研究顯示，糖尿病的治療，除控制血糖及血壓外，控制脂質異常，同樣重要。為了控制這3種異常，應按時服藥。但為了老年人服藥的順從性(Adherence)，應將這3種藥物，造成合劑 (Mixture)， 此點很重要。

    談到糖尿病性腎病，最近新的研究方向。目前尚無新的藥物出現，但有新的研究藥物，如 Bardoxolone methyl，這是美國研發的新藥，對2型糖尿病合併有CKD第3期初期治療有效，但使用到後來發生心臟衰竭及體液貯留等合併症因而停止使用。本劑有阻止eGFR低下的作用。日本則繼續研究 Bardoxolone methyl，希望能改進。其作用主要在活化NRF2的轉錄因子，如此，可以抗氧化及抗炎症作用。另外一種候補新藥Pentoxifylline，日本沒有，是在國外研發出來，據說有效。幾年後，可能會有幾種新藥推出治療糖尿病性腎病。

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關鍵字：糖尿病性腎病

   腎病症候群（Nephrotic syndrome）主要是製造尿的腎絲球的屏障（Barrier） 機能低下，導致血液中的蛋白，從尿液中漏掉的病態。

    定義就是1日漏掉大量的蛋白尿3.5公克，因此，血清中的總蛋白及白蛋白降低，拌隨脂質異常及身體出現浮腫。每年有5, 000新病人發生。其中有20%，日本腎臟學會推測，約有1,000人為難治性腎病症候群。

談到性別，通常以年齡的差別比較大，以病型來說，年青人和老年人的病型不一樣。小兒與成人腎病症候群有某種程度的不同。

談到分類有原發性和續發性多種形態，原發性，在小兒多見的微小型腎病症候群，成人也會發生。隨著年齡的增加，膜性腎病會增加，中年以上膜性腎病會多發。其它原發性的還有巢狀腎絲球硬化症，這是難治性腎病的代表。也有膜性增殖性腎炎。其它不是多見，有IgA腎症、紫斑病性腎炎等。

續發性的有感染症，異常蛋白症等多種。

談到小兒與成人在原發性及續發性存在不同的問題。有些，發生原因不十分清楚，小兒微小變化型腎病症候群較多見，而且治療的效果也較好，大約9成以上的病患，使用類固醇治療，症狀會緩解，雖然容易治療，但也容易複發，這也是成為一種問題。很可能小兒有3~7成本病容易再發。

成人發生膜性腎病較多見，也就是在腎絲球基底膜的上皮細胞有免疫複合體沉著，如此腎絲球會失去屏障功能，尿蛋白便漏出來。這種情形，對治療的反應不如小兒微小變化型腎病症候群的比較差，據研究，還是有7成會緩解。

談到臨床診斷，通常病患因下肢水腫來看診的情形比較多。檢查尿液有大量的尿蛋白，因而被發現。這種下肢水腫，通常慢慢發生的情形比較多，但也有突然出現的也有，如微小變化型腎病症候群。

檢查通常使用檢尿試紙，檢查尿蛋白的量，以（＋）、（3＋）表示，為半定量的檢查。最正確檢查方法為收集，病患24小時尿液，檢查尿蛋白。也可以使用隨時尿，測定Creatinine。近幾年研究發現，將單次採集尿液的尿蛋白濃度 (mg/dL) 除以肌酐酸濃度 (mg/dL) 所得的比值 (The spot protein-creatinine ratio) ，會和 24 小時尿液的尿蛋白成正比。長期統計結果顯示，正常人之protein/creatinine ratio 通常小於 0.2；若大於 2.5，意味著腎臟實質性的病變。此比值也可用來區分腎絲球病變 (Glomerular disease) 和腎小管間質病變 (Tubulointerstitial disease)，例如腎絲球病變的比值常大於 2.0；腎小管間質病變的比值很少超過 1.5。

美國和中國大陸這幾年發表了許多研究報告，顯示單次尿液之 protein/creatinine ratio 和 24 小時尿蛋白存在著極佳的相關性，甚至有研究報告認為單次採集尿液之 protein/creatinine ratio (mg/mg) 可用來粗略預估 24 小時尿蛋白的量 (g/day)。例如某腎病受檢者單次尿中的尿蛋白濃度為 90 mg/dL，肌酐酸為 30  mg/dL，則 protein/creatinine ratio 為 3 (即 90/30)；藉此可粗略估計受檢者 24 小時尿蛋白析出量可能在 3 g/day 左右 (g/day x 1000 = mg/day)。

  結節性紅斑( Erythema nodosum.)，主要發生於下肢，有左右對稱，也有不對稱。最多見的就是在膝蓋以下的下肢發生類圓型的紅斑，一種硬結，觸診時，在皮下的脂肪組織，可以摸到硬結，這種症狀就是結節性紅斑。

狹義的，有時當作病名使用，如果有這樣的症狀，廣稱為結節性紅斑。因此，談到結節性紅斑，包括了很多疾病。因為包括的疾病很多，因此要做鑑別診斷。

    談到發生原因，教科書提到因感染引起過敏的症狀，最近常提到溶血性鏈球感染引起的。另外結核病和病毒也可以引起。其它較少見的麻瘋病（Hansen's disease：Leprosy），日本已很少見，但居留日本的外國人有時能看到。其它有組織胞漿菌病（ Histoplasmosis），很少見的疾病為內臟惡性腫瘤。在內臟惡性腫瘤有慢性骨髓性白血病及非Hodgkin淋巴瘤等血液疾病。藥物引起的，有口服避孕藥、Cephem 系、Tetracycline系等抗生素。最近治療惡性黑色瘤的標靶藥物Vemurafenib也會引起結節性紅斑的報告。

    其它內科的疾病有貝塞特氏症（Behçet's disease）、結節病（Sarcoidosis）、潰瘍性大腸炎、克隆氏病（Crohn's disease）等炎症性疾病，其它有胰臟炎、胰臟癌、膠原病，等都可能引起本疾患。

    談到診斷，要做結節的生檢（ Biopsy），然後做組織病理檢查，分為2種：

1. 間隔性脂膜炎(Septal panniculitis)脂肪細胞膜結締組織的炎症。

2. 小葉性脂膜炎(Lobular panniculitis)脂肪組織的炎症。 如此可做鑑別診斷，因此，一定要做生檢。

    談到脂肪組織引起的炎症，除上述外，還有:

1. 硬結性紅斑或Bazin病（ Erythema induratum Bazin） ，本病為結核病引起的過敏，小葉性脂膜炎(Lobular panniculitis) 的炎症較嚴重，有脂肪組織的壞死，其周圍有組織球細胞（Histiocyte）浸潤，形成肉芽腫的特徵。

2. Sweet病，臨床上與結節性紅斑類似，中性粒细胞（Neutrophil）浸潤為主的疾病，在真皮及皮下組織有明顯的中性粒细胞浸潤，此點可做鑑別診斷。

3. Weber-Christian病(Lobular panniculitis)，脂肪細胞會溶解及壞死，有這種特徵，再加上臨床檢查數據，就可做鑑別診斷。

4.因胰臟炎及胰臟癌引起，脂肪組發炎，因發生壞死而染上鹽基性，做生檢時，就可發現，為罹患胰臟病。

5.全身性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus：SLE），易發生於顏面及上肢，很少發生在下肢。可作病理組織檢查，作為鑑別診斷。

    治療，如果有基礎疾病，要先治療基礎疾病，例如有胰臟炎，胰酵素在血液中升高，先做胰臟疾病的治療，如果是內臟惡性腫瘤引起，要先處理惡性腫瘤。如果把基礎疾病處理好後，就是使用類固醇的全身治療，大概每公斤體重使用Predonine 0.5mg，如果體重在40公斤的病患，使用Predonine 20mg使用1~2週後症狀很快就會改善。如果下肢的症狀並不嚴重，安靜修養最重要，躺下時要橫躺，下肢略為提高，也有治療作用。如果症狀不嚴重時，可以不使用類固醇，而使用NSAIDs加上下肢的安靜，也會改善症狀。

    從前使得比較多，現很少使用碘化鉀（Potassium iodide：KI ）, 多數情況下，使用起來很有效。例如有糖尿病，或青光眼(綠內障)的病患，不能服用類固醇，可以服用碘化鉀，1日 900mg，分 3次服用，也有效。

    如有結節性紅斑的病患，最好能夠轉介到皮膚專科醫師檢查治療。

關鍵字：結節性紅斑

 日本腦梗塞病患，隨著年齡，腦梗塞病患的型態（Pattern）也會改變。最近高齡者的腦栓塞（Cerebral embolism）的病患在增加。因為流入大腦內血管的血栓較大，因此，會轉變為很嚴重的腦梗塞。最初導入t-PA(Recombinant tissue plasminogen)，可以溶解較小血栓，但較大的血栓就不能溶解。因此，最近導入較新的治療。

    t-PA於2005年引進，並不是很快就可溶解血栓，而對大血栓，更不易溶解。最初使用t-PA的效果顯示，僅有13%有效。因此，對大型的血栓的治療無效。

    因為有腦中風學會的宣導，現在有很多病患，都及時，送到醫院治療。現在使用的檢查是，使用高性能的CT，可以在早期就照到Eary CT sign，早期就可發現大腦缺血性的變化。另外使用 擴散權重影像（Diffusion weighted MRI）能夠更早期發現病變，這兩種檢查儀器都是很有用。大腦的組織，對缺血反應可說很敏感，會發生不可逆性反應。因此，即刻要去除血栓，但去除血栓，也有再出血的危險。

    因為心臟和大腦不一樣，如果大腦的血栓不及時去除，而延遲去除，很可能會引起大腦出血，因為大腦有部分已壞死，這時的判斷，很重要。換句話說，分秒必爭，要早期治療。

    談到血管內治療裝置（Device），當初對血管內治療曾經做過各種治療，例如局部使用 Microcatheter，從動脈注入Urokinase, 或使用t-PA從動脈注入，或使用Ballon angioplasty, 還是很難再開通。做過幾次的Randomized control trial，希望對血管內治療會有效，至2013年試驗都失敗。

    最近出現很好的裝置，共有2種方法。

第1種方法， 最初做這種治療是荷蘭的報告， 所有血栓病患，使用支架型回收裝置，結果單獨使用t-PA治療與t-PA和支架治療，後者有意義的有效。

第2種方法，使用支架-取栓術（Stent retriever）,通常支架置入血管是擴張狀態，對血栓病患，將支架置入血管內，把血栓包起來，再把它拉出來。

但現將支架置入血管，還沒有擴張，使用Microcatheter 置入支架於血管，當Microcatheter 脫離支架時，支架會擴張，把血栓包進去，然後把支架拉出來。

    談到步行（Walking）可改善生活習慣病 (Lifestyle related disease)，同時可預防心肌梗塞。這是沒有錯，日本厚生勞動省在續發生的心臟病指引指出，推薦使用，有氧運動，有助心臟復健。就是說，運動可以降低血壓。 運動可以使糖尿病患的胰島素發揮效果，因此，控制血糖於正常範圍內，同時改善中性脂肪，增加HDL(High-density lipoprotein)，這種運動，要做有氧運動。有氧運動的好處就是不會過度負荷。

    有氧運動最先實施的就是在1960年代，美國空軍軍醫Kenneth cooper博士，為了提高軍人的戰鬥力，提倡有氧運動，最初提倡的為跑步(Running)、騎自行車(Cycling)及游泳( Swim)。而在日本推廣慢跑( Jogging)但慢跑會引起膝蓋和腰部受傷，而改為步行（Walking）。但是步行的有氧運動有限，因此，要手腳的振幅要大一點，或者持著寶特瓶（Pet bottle）、啞鈴（Dumbbells）作電源走動（Power Walking）開始流行起來。最近還流行，握著2個手杖，做電源走動（Power Walking）稱為北歐式步行（Nordic walking）。

    北歐式步行是在1930年代，芬蘭越野滑雪選手每到夏季就會持滑雪杖健走，以保持體力和體能，後來以製作滑雪桿聞名的芬蘭Exel公司與芬蘭衛生研究所合作，發展出這種新型運動方式，並改造滑雪桿的手柄、腕带以及桿體的材質，制成“健走杖”(Walking stick)，使之更適合健走、登山。在歐洲，尤其在北歐及德國很流行。不僅下半身要運動，上半身也要運動，會消耗90%肌肉的熱量，比起步行消耗10~20%以上氧攝取量，比電源走動都好。如果做爬坡道的運動，可能會是吃力的運動，手腳都會使用上力量，氧的攝取量高，但有自覺運動強度較輕的研究報告。

對腰部及膝蓋曾有受傷的人，如果使用北歐式步行，可以降低負擔。在醫院做過脊柱的壓迫骨折，或膝蓋或腰部手術的病患做復健時，兩手握住健走杖行走，如北歐式步行，如此，腰部與膝蓋所受的壓力會減輕許多，如同做了5公斤或 10公斤的減肥運動。

通常人們在走路時，體重會向左右移動，當高齡者在足腰有問題時，會振動頭部，然後身體向左右移動走路，如果兩手能夠握著健走杖，則身體，可以左右移動，頭部的振幅因而降低，如此，足腰的負擔也會降低。

日本厚生勞動省推薦，促進健康身體活動基準，對64歲以下的人，每週要做運動強度有3 METs等代謝量(Metabolic Equivalent:METs)以上的運動，每週要做4 METs×1小時，即每週要做60分鐘的運動，其強度為在運動時，會有點喘，有一點出汗的程度。

在20年前，運動要1次做30分鐘，如果不繼續做，效果比較差。後來發現，30分鐘分為2~3次來做同樣有效。即每次做10~15分鐘，1日合起來有30分鐘，便有效，也就是有動便有效。

談到除了步行每日要做3 METs外，其它活動，均知道其運動指標：

1. 3 METs輕度的鍛煉肌肉，如使用吸塵機。

2. 4METs，如北歐式步行，打一場高爾夫球（a round of golf），騎腳踏車，小兒在屋外遊戲或洗車。

3.6 METs, 爬樓梯，下樓梯。

4.8 METs背負重物。

在日常生活中，各種活動的強度會不一樣。如果1個人能做8 METs的運動，還是可以做，但是不要一下子，做那樣吃力的運動，應該從輕鬆的運動開始，順序漸進，增加METs。如果突然增加運動量，有時會發生心肌梗塞。

  通常運動時的心跳率（ Heart rate）為，220減年齡為最高心跳率，再乘70%為適當的心跳率。大概60歲的人運動時的心跳要維持在110；80歲的人運動時的心跳維持在100，每週至少要做60分鐘的運動。

關鍵字：生活習慣病與步行

 苯二氮類藥物（ Benzodiazepine）依賴性（Drug dependence），與其它藥物的依賴性稍為不同，使用Benzodiazepine常用量，也就是健保指定的使用量，就會引起依賴性。這種依賴性，就是不能停藥，也可說一種安靜的依賴性。服用本劑後，原疾患已痊癒，還要繼續服用Benzodiazepine。

通常談到疫苗，都是預防感染，如流行性感冒疫苗，而癌疫苗(Cancer vaccine)同樣也有預防效果。肝炎病毒及人類乳突病毒（Human papillomavirus：HPV）為原因，而造成癌症，使用這類疫苗來做預防癌症，加上目前引起癌症的原因，還不多。因此日本研究癌症疫苗正在展開。通常使用癌疫苗，是罹患癌症後開始使用，也就是治療癌症時使用。但是癌疫苗，不是抗癌劑。抗癌劑進入人體後，會直接攻擊癌細胞，但是癌疫苗，不是直接攻擊癌細胞，主要作用是活化免疫系統，活化的免疫力攻擊癌細胞。

日本罹患纖維肌痛症(Fibromyalgia syndrome：FM)的病患，於2004年統計，約有200萬人，於2012年統計約有240萬人。美國的罹患率為2.0%，和日本的差不多。