阿水

日本使用家庭血壓計，測定血壓可能是全世界最多的國家，因此，[日本2014年高血壓的指引]很重視家庭血壓。

 體內會發生晝夜的體溫變化，本來就有生理時鐘（Circadian rhythm）。因地球自轉，會發生24小時，分為晝夜，而人體的生理時鐘，對晝夜有自主神經及荷爾蒙，以維持生命，因此，使得發生體溫的日夜變化。通常1日之中，體溫最高為午後1~6時之間，最低為清晨3~6時之間，其相差平均為0.7~1.2°C。原則上活動時，體溫會較高，休息或睡覺時，體溫會較低。

首先談到B型肝炎疫苗的預防注射，B肝疫苗的預防注射，要注射3次，每次注射0.5ml，初次注射後，間隔4週注射為第2次，第3次注射為20~24週之間。如果能注射3次，通常抗體的保有率為95%左右。如果只注射2次，增強效果（Booster）並不是很好，有抗體價不會升高的證據（Evidence）。

 在人體內有各種微生物，正常狀況下，人類與微生物是和平共存。但是有朝一日，細菌突然發生突變，就會開始侵犯人體。另一種想法就是當細菌入侵人體內，發現並不適合其生存環境，就會開始增殖或者產生毒素，以改變環境。如此，才能適合細菌的生存環境。

談到感染症的診療，似乎病毒比細菌還要難治療。雖然細菌感染有抗藥性的問題，使用藥物治療，還有希望治癒。但病毒有既知和未知部分，還有新的病毒，導致嚴重疾病。因此，談到病毒，我們還要長期抗戰，才能戰勝病毒。

談到地球上感染症的變遷，在近4~5年，有國際感染症，是他國的感染症，從各種傳染途徑進入他國，形成新的感染疾病，此點有明顯的變化。發生原因，最主要與交通發達有關。最明顯的就是登革熱的流行，於2014年登革熱在東京流行，伊波拉出血熱（Ebola hemorrhagic fever）在全世界流行，這個原因可能與交通發達，搭乘飛機有關。本來伊波拉病毒是在非洲的鄉下流行，因為開了公路後，交通發達，把伊波拉病毒帶到人口密集的大都市，很快就傳染開來，再帶到機場，感染全世界。因此，社會進步發達，交通便利，可能就是傅染病易傳染開來的原因。

談到新的微生物入侵，要如何預防的問題。有的容易預防，有的不容易預防。

日本目前能做到的，就是抗藥性的細菌的問題。在亞洲、歐洲、北美，曾經治療過，有抗藥性的病患來到日本，日本的醫院很注意這個問題，因此，很快可以控制，不會在日本擴散開來。現在的問題，就是有的傳染病很易傳染開來，如流行性感冒，從前曾稱為SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome)，其實應稱為MARS中東呼吸症候群冠狀病毒感染症（Middle East Respiratory Syndrome. Coronavirus [MERS-CoV] Infections），這個問題應好好研究和處理的問題。

雖然我們對動物傳染何種疾病所知不多，但還是逐漸瞭解中。日本有一部分傳染病是由動物為媒介傳染過來，也就是與動物接觸後發病。

最近於2013~2014在中國大陸發生H7N9的流行，與飛鳥有關。因飛鳥感染H7N9，而送到市場做賣買，接觸的人受到感染。

談到蚊子與感染症有關，於2014年日本流行登革熱( Dengue fever)，其感染的媒介蚊子為白線斑蚊（Aedes albopictus），這種蚊子本來在日本就有，但它繁殖地向北移，目前移到日本東北。由此瞭解到，蚊子繁殖地改變，同時，傳染病的發生也會改變。本來傳染病是人與人的關係比較大，現在要注意到，人與生物的關係，人與動物的關係，人與食物鏈的關係。

談到抑制傳染病的發生，使用疫苗的問題，比起抗菌藥，目前日本很注意疫苗，因為如果能夠研發疫苗，可以救很多人。因此，日本正在研究很多疫苗。但有的疫苗還沒有研發出來，例如流行性感冒疫苗的效果就是，很有效。現還在研發，登革熱疫苗及其它許多新的疫苗，如瘧疾的疫苗，全世界因瘧疾而死亡的很多。

今後要注意，我們到某地方旅行，要注意該地，有何種疾病在流行，注意如何預防，回國後，不幸感染，要趕快就醫治療，才不會傳播開來。

關鍵字：感染症領域的最近動向

談到抗藥性細菌，全世界都成為很大的問題。目前日本有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA），其中還有各種細菌產生抗藥性，造成困擾。日本國內抗藥性的細菌，確實在增加，而且集體發生的報告也有。

談到抗菌藥物的適當使用，其定義為，按美國指引(Guidline)：將感染症的治療及預防做到最大的效果，使抗藥性的細菌降到最低，要做到，限制不當使用抗菌藥物，並將抗菌藥物的選擇、使用劑量、使用期間，要合理的使用。

談到臨床上，常對感冒病患使用抗菌藥治療的問題。大部分的感冒為病毒引起，因此，用不上抗菌藥物。這種情形，診斷很重要，如果有發燒，或者CRP（C reactive protein）很高，就開始投予抗菌藥物，不被認為合理的治療方法。例如病患罹患感冒症候群，多數病患使用抗菌藥物，並不被認為，可以預防住院，或作為肺炎的預防。

其它還有感染性腸炎，多數病例，用不到抗菌藥，就能治癒。還有罹患感冒症候群中的急性副鼻竇炎，或急性支氣管炎，使用抗菌藥物治療，並沒有很好的效果，這是最近的研究始瞭解。

談到抗菌藥物的選擇，使用於何種病患，其次要注意那個器官受到傷害，此2點很重要。如果知道背景及器官，可以推測，何種細菌感染，可使用何種抗菌藥物。最好這時，同時作細菌培養，鑑定確實何種細菌引起感染。另外還要注意，在區域或醫院，抗藥性細菌也會有很大的不同，醫學上稱為局部因素（Local factor），對選擇藥物治療也有幫助。

談到抗菌藥物的使用劑量，目前對藥物的使用劑量頗有研究，也就是PK/PD的研究，即藥物動態學(Pharmacokinetics)及藥力學(Pharmacodynamiics)。例如內醯胺類抗生素（Beta-lactam antibiotics）Penicillin及Cephem的抗菌藥物，如能保持某一定的濃度，時間越長，效果越好。或者Quinolone系及Aminoglycoside系抗菌藥物，其血中濃度越高越好。藥物有濃度依賴性。依上述理論，投予Quinolone系的藥物，1次投予較大劑量，然後要有間隔投予，或者投予Penicillin時，要分開來投予，如此可以做到藥物合理化的使用。主要就是合理調整藥物劑量和投予間隔。

口服藥物經口服後，經消化道吸收，再經肝臟後能夠利用的，會少很多，也就是生物利用度（Vioavailability），瞭解此點後，投予藥物的劑量就容易合理化。

談到使用藥物的期間，一般臨床經驗，大致決定，例如膀胱炎的病患，最近投予3日的抗菌藥物；如果肺炎球菌的病患，至少要投予5日以上的抗菌藥物。如果投予病患的藥物，足夠治療疾病，在某一定時間後，就不必長期投予藥物。

談到日本抗藥性細菌的問題。1980年代，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）成為很大的問題，其後這個問題慢慢減少。其後大腸菌及克雷伯氏菌（Klebsiella）屬於革蘭氏陰性桿菌的抗藥性細菌慢慢增加。比起世界各國的抗藥性細菌的發生頻率，稍為低。但是日本的Macrolides類抗生素抗藥性細菌增加很多，是其特徵。

最近對黴漿菌(Mycoplasma)感染，使用Macrolides類抗生素無效的報告。日本使用Macrolides類抗生素，比起國外多，因此，可能引起抗藥性有關。

日本口服抗菌藥，用得比較多的有Macrolides類抗生素、第三代Cephem系抗生素、Quinolone系抗菌藥，共3種。

如何使得，不會發生抗藥性的問題，要定出方法，有時很難。日本使用的方法就是，在醫院限制使用廣效的抗生素。通常限制使用廣效的抗生素，如碳青霉素烯類抗生素（Carbapenem antibiotic ）或抗MRSA藥物，屬於管制藥品。另外在醫學會的指引也有註明，同時在各醫院抗藥性的問題，也不一樣，也就是局部因素（Local factor）有關。另外醫院收容的病患不同，規模不同，所發生的抗藥性的細菌也不同，參考上述情況來防止抗藥性細菌的產生。

關鍵字：抗藥性細菌

病例：女性病患，28歲，有過敏性鼻炎、蕁麻疹（對青魚、甲殼類）的過去病史。某日夜間，發生全身性蕁麻疹，到私人診所看病。使用Neophagen C(20ml)靜脈注射， Hydrocortisone (100mg) 1支，肌肉注射。經治療後症狀有改善，當時病患想站起來準備回家，突然間暈倒。這時頸動脈和脈搏均摸不到，但一會兒，就清醒過來，經15分鐘後，沒有特殊變化，醫師就讓她回家。後來病患再來看診時，問起上次的過敏反應，恢復正常後，再也沒有特別不舒服的感覺。而且病患的血壓，本來就有過低的現象，在100~90/60~50mmHg。

植牙（Tooth implantation）時常會在上顎竇，因植體突出，而引起上顎竇炎。具體來說，在植牙前階段，上顎竇的骨頭較薄時，要做植牙時，植體不易固定，要做骨增殖，為上顎竇舉上術，當上顎竇粘膜底下，要裝入骨時，上顎竇粘膜會破裂而發生炎症。另一種是，雖然順利移植骨，骨在增殖後，將植體植入，一不小心，植體會穿破上顎竇粘膜，而發生炎症。

先是植體植入，然後牙齒植入，這時引起上顎竇粘膜會破裂而發生炎症，這種情形較多見。

日本因植牙而引起的副鼻竇炎及其它副作用，確實在增加，就是沒有正式的統計數字。

談到術前及術後引起的副鼻竇炎的症狀，有膿性的惡臭鼻汁，頰部的疼痛。通常症狀很快就會出現，會找上耳鼻喉科醫師。這時牙醫要把高昂的植牙拔除是不大可能，因此，會先用抗生素內服治療。耳鼻喉科醫師的治療除使用抗生素內服治療外，另一種方法就是上顎竇洗淨的方法。做法就是在下鼻道，做局部麻醉，將穿刺針刺入上顎竇，使用生理食鹽水及抗生素洗淨。這種治療不僅對植牙而引起的副鼻竇炎有效，對一般副鼻竇炎的治療也有效。通常做上顎竇洗淨治療做5~10次，如果還是繼續有膿，有的病患會要求把植牙拔掉，有時就這樣治癒的也有。但是不想拔掉的病患，耳鼻喉科的治療，可使用內視鏡下鼻內手術。這種手術就是，將上顎竇的自然口擴大，使其容易換氣和排泄的治療，這時上顎竇的形態也會保持原來的樣子治癒，植牙也會痊癒。如果經過這樣的治療，還是無效，就好把植牙拔掉，拔掉植牙有牙科醫師處理。

一般牙醫的網站，並沒有說明，植牙會引起副鼻竇炎，因此，牙醫在植牙前宜向病患說明有時可能會發生副鼻竇炎，而且發生的病例不少。

從前就有齒源性上顎竇炎，那是病患有齲歯，填充物侵入上顎竇，成為感染源。這種情形，在耳鼻喉科醫師，可以從上顎竇取出填充物。現在植牙的病患增加，類似的病患也可能會增加。上顎竇炎一般稱為鼻竇炎。

關鍵字：植牙與副鼻竇炎

談到隨加齡的視力低下，最多的是白內障，其次就是黃斑部病變，如果是加齡引起的，就稱為加齡黃斑部變性。

談到加齡的視力低下，其發生機轉，目前還不十分清楚，很可能是加齡後，細胞的機能低下，異物會沉澱下來，引起加齡黃斑部變性。其它黃斑部變性以外還有網膜前膜，也有稱呼黃斑前膜或網膜上膜，也就是在黃斑部上面有一層膜覆蓋著。

談到加齡黃斑部變性的發生原因，一種是高血壓及動脈硬化引起，網膜靜脈阻塞，引起黃斑浮腫：另一種是糖尿病網膜症，同樣引起靜脈阻塞，引起黃斑浮腫，導致視力低下。

談到黃斑疾病的共通症狀，所看到物體的中心會有斜或歪，有時中心部分較暗，或有缺失的情形發生。簡單的檢查方法，可以使用，有格子的紙，即阿姆斯勒方格表(Amsler chart），畫一條線，或使用日本房間的糊紙拉窗（障子），使用單一眼觀察，有沒有斜或歪曲，如有可能有黃斑疾病，這是最簡單的檢查方法。

視力低下，還是以白內障最多，要與黃斑疾病區別，就是看物體的中心部分不會斜或歪，有不清楚的部分。

談到兩眼的變化，剛才提到黃斑疾病，並不是兩眼都同時發生病理變化。多數是單一眼先發生，另一眼是好的，把壞的一眼遮蓋，常發現兩眼沒有問題。因此，有時候要使用單眼看東西。

談到白內障的手術，可以改善病患的生活品質的治療，將眼內的有病變的水晶體（Lens）取出後，植入人工水晶體，如果網膜沒有問題，可以獲得很好的視力。當病患在日常生活感覺不自在，開車時視力不好，或看到光線不舒服，或有雙重影像時，應看眼科醫師，由眼科醫師決定，是否要做白內障的手術。有的白內障病患，眼睛檢查為1.2，但處在光亮的地方，視力就會變差。

談到白內障的手術，可以在80歲，90歲，甚至100歲手術都沒有問題，只要手術，能夠改善生活品質，應該要積極去做。

談到加齡黃斑部變性或網膜靜脈阻塞症，因血管內皮增殖因子阻礙藥物(Vascular endothelial growth factor:VEGF)研發出來，現在可以治療，同時可以改善視力。加齡黃斑部變性有2種，1種為萎縮型，另一種為滲出型，滲出型為VEGF的治療對象。VEGF的治療並不是手術治療，而是將VEGF的藥物，注入玻璃體內，

但藥物失效時，要定期的注入VEGF，不是根治藥物，而是治標。如果病患有加齡黃斑部變性，要早期治療，尤其自已發現，單眼看東西，物體的中間有歪斜時，要到眼科專科醫師處檢查，早期發現早期治療。

談到黃斑前膜，當病患有感覺，看東西會歪斜時，這種病變很多是黃斑前膜。雖然可以使用玻璃體手術治療，將黃斑前膜治療，但是手術後還是有看東西會有歪斜的感覺。目前的手術安全性高，因此，病患看東西，有不舒服時，鼓勵手術治療。

其次談到網膜靜脈阻塞症的治療，也可以使用VEGF為第一選擇的治療，其它還有鐳射(Laser)治療。

現代的治療，如VEGF，同樣可以使黃斑疾病的治療改善，治療可以說，進步相當驚人。

關鍵字：加齡的視力低下

談到診療時不要錯失嚴重的感染病患。病患如有感染症，要注意周邊地區，有何種疾病在流行，這種資訊，可說極為重要。如果周邊地區有某種流行病，病患的感染病，就要作鑑別診斷。

日本於2014年，自夏季就有登革熱( Dengue fever)的流行。自秋天至冬天，全世界有伊波拉出血熱（Ebola hemorrhagic fever），成為全世界的問題。2015年初，開始有流行性感冒的流行，不僅醫務人員受到感染，同時有很多病患罹患流行性感冒。這種周邊區域的流行病，在臨床上，會影響診療。

任何病患，從臨床醫學入門而論，要注意年齡、人種、性別，其次注意病患的過去病史。如果是感染症的診療，要注意過去病史，有無影響免疫不全症。

通常談到免疫不全症，常會想到，很特殊的疾病，其實生活習慣病也是其中的一種。通常談到生活習慣病，代表的就是糖尿病。糖尿病有許多合併症，同樣在免疫方面會引起免疫不全症，尤其是中性球（Neutrophile）降低的時候，可能會發生嚴重的感染症，或者罹患感染症就不易治好。

除了糖尿病以外，還有，肝臟病、肝硬化等，因為補體減少，或白蛋白（Albumin）同樣減少。正在做透析的病患，很容易罹患血液感染，是血液感染的危險病患。腎臟病患，會有細胞性免疫或者體液性免疫降低的情形。從病患的過去病史及生活背景，容易罹患的疾病也會不同，因此，要充分瞭解病患的過去病史及生活背景，還是很重要。

談到治療藥物也會影響免疫系統。最近有很多免疫抑制劑被研發出來，同時使用到臨床。例如膠原病使用的生物製劑，或者類固醇，其它還有降低細胞性免疫的Cyclosporin 及Cyclophosphamide，會使得免疫功能降低，一旦發生感染性疾病，會變成極為嚴重。

通常罹患感染症的病患，如果症狀明顯，自然容易瞭解，但是糖尿病，或透析病患，如果病情嚴重，可能沒有發熱，如有，輕度的37°C前半，其它症狀並不明顯，實際上，病情已很嚴重，要緊急送醫。在這種情況下，如何看出病況嚴重與否，如果是感染症，同時有敗血症(Sepsis)，這時呼吸次數會變得很快，這是生命徵象(Vital signs)，同時脈搏也會加快，這是敗血症的現象，這種生命徵象，呼吸、脈搏、血壓都要好好記錄下來。

最嚴重的感染就是敗血症性休克，症狀是呼吸次數加快，脈搏加快，最後血壓下降，這時，可說很緊急狀況，應在血壓沒有下降以前，就要開始注意。

對高血壓的病患，比較注意血壓及脈搏，而不注意呼吸。如果病患罹患感染疾病，觀察病患的講話情形，如果不吃力，1分鐘的呼吸次數，約在12~16次之間。如果病患的呼吸，要使用肩膀，可能呼吸的次數會增加。此點可以說早期發現嚴重病例的秘訣。

談到免疫機能低下，如罹患糖尿病後，中性球（Neutrophile）的活力會降低，這時容易被感染的細菌有黃色葡萄球菌、綠膿菌。服用類固醇或生物學製劑的病患，細胞性免疫會下降，因此，容易罹患結核病、肺囊蟲肺炎（Pneumocystis pneumonia：PCP），其它黴菌，隱球菌病(Cryptococcus)。因此，特異的免疫機能低下時，可能罹患的感染症可以推測，要趕快轉送到專科醫院治療。

抗菌藥物的使用，門診病患和住院病患的治療稍為不同，但也有共通的地方。談到共通的地方，首先要瞭解，在器官上，有那種細菌感染，可以事先預測，使用標準的治療方法。例如膀胱炎，為常見的疾病，致病菌為大腸桿菌外，還有革蘭氏陰性桿菌，要投予標準的治療藥。標準的治療藥，如果是 門診病患可投予Amoxicillin、Amoxicillin＋clavulanic acid變為廣效性抗生素 、New quinolone及ST合劑(ST合劑是Sulfamethoxazole和Trimethoprim以5:1比率 )，ST合劑從前使用得多，現還在使用。

關鍵字：感染症診療

睡眠呼吸中止症（Sleep apnea syndrome：SAS)與新陳代謝症候群（Metabolic Syndrome: MetS），SAS主要與肥胖有關，也就是與MetS有關。在SAS的病患有7成的BMI超過25以上，也就是呈現肥胖。

通常SAS的病患有內臟脂肪肥胖型的比較多，本來就是有阻塞性的，頭部有較多的脂肪累積，再加上內臟脂肪的增加，會限制橫隔膜的運勳，也就是引起中止呼吸。具體來說，SAS的病患有70%以上，有肥胖，而肥胖容易發生脂質異常、糖尿病、高血壓等合併症。導致，限制橫隔膜的運勳，因此，肥胖與MetS及SAS合併症的發生率，就會升高。如果MetS發生SAS，死亡率就會升高。

在日本MetS的病患，男性比女性多，而SAS的罹患率，同樣男性高出女性6~7倍之多。最近媒體報導，如果病患罹患SAS，又是駕駛員，白天會嗜睡，或沒有辦法集中精神駕駛，因而容易發生車禍。

其次談到SAS的定義，就是本病患有白天嗜睡，或沒有辦法集中精神，另一方面在檢查時，在睡眠時，每1小時有5次以上中止呼吸，或淺呼吸為SAS的定義。5次以上表示最低線，這種每1小時的中止呼吸與淺呼吸的合計稱為睡眠呼吸暫停低通氣指數，即AHI(Apnea Hypopnea Index) ，使用這個作為診斷及輕重度的分類。

    SAS除了晚上睡不好外，白天也會迷迷糊糊，而且對代謝及心臟血管也有不良影響。尤其是心臟血管的影響，如果發生中止呼吸或淺呼吸，會造成胸腔內壓下降，靜脈的回流量會增加，結果右心的負荷增加。另外病患因晚上睡不好，本來夜晚是副交感神經優位，因而改變為交感神經優位，脈搏增加，使心臟的負荷增加，會影響高血壓或心律不整。

正常的血壓，在早晨較低，為杓型（dipper）

，其後血壓才會慢慢升高。SAS的病患為非杓型（non-dipper） 會比較多，也就是早晨起床後血壓就會很高，臨床上血壓高，同時有藥物抗藥性的病患，使用3劑的降壓劑，還是不能把血壓降下來，要考慮可能有潛在性的SAS。通常病患有早晨高血壓的病患，就是對心臟血管有危險的病患。因此，病患除了對心臟血管有危險外，還有發生腦梗塞、腦出血等危險外，還會有夜間頻尿的情形發生。男性發生夜間頻尿，除了主要是前列腺肥大外SAS也是主要原因。其它的心臟病，如心房顫動及心律不整，常有SAS合併在起。最近的研究，很可能糖尿病或者失智症與此有關。

談到診斷，如果病患在睡覺時會打鼾、中止呼吸、夜間頻尿、頑固性高血壓，可能同時罹患本疾患。

診斷方法，可以在自家測定的簡易檢查法，可使用手指頭血氧濃度(Pulse oxygen saturation:SpO2) 及在鼻腔測定氣流，大致可以測定中止呼吸及淺呼吸的次數。從這種檢查所得的AHI為40以上，要使用治療儀器的持續氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure:CPAP)。如果40以下，要使用睡眠多項生理檢查(Polysomnography：PSG) 。簡易檢查法，醫師把檢查儀器，交給病患帶回家，自己測定，然後檢查結果交給醫師，視AHI的檢查結果，建立治療方針，也就是一種篩選的方式。

談到治療，最有效的，對中等度的病患做:CPAP的治療。但CPAP的治療，限於AHI的檢查40以上，PSG檢查20以上的病患為適應症。其它的病患要使用口腔內的喉舌(Mouthpiece)。一般病患使用CPAP的效果很好，但CPAP攜帶不方便，現己改成輕小型的CPAP，可以攜帶出國旅遊及開會。

使用CPAP後高血壓有改善的病患，同時會改善嗜睡及身體疲勞等自覺症狀，日常生活變得較輕鬆。因此，如有此類病患宜早期發現，早期治療。

關鍵字：睡眠無呼吸綜合癥與新陳代謝症候群