阿水

談到胃的疼痛，有幾種分類法，其中的一種有內臟疼痛（Visceral pain）及體性疼痛（Somatic pain）。但是由內臟來的疼痛都稱為內臟疼痛，這種疼痛不是很多。

日本自2015年4月至今，能夠接種的疫苗增加許多。有定期接種及隨意接種， 合起來有26種可以接種的疫苗，同時按年齡接種的計劃表大致已決定。

首先談到急性闌尾炎的發生機轉，比較常見的，在闌尾部分有食物殘餘或粘液阻塞（影像診斷，稱為糞石），同時在盲腸的末端的闌尾，有細菌繁殖，發生炎症是最主要的原因。發生糞石的原因，固然有便便的成分，在粘液中，有鈣的成分。如果沒有糞石，很少發生急性闌尾炎。因為有糞石阻塞，形成閉鎖空間，發生細菌感染而引起急性闌尾炎。當阻塞由糞石引起時，炎症會從粘膜開始，在粘膜肌層的炎症為內臟痛，經上腸間膜相反方向，向內臟神經，進入上腸間膜神經節，因此，發生肚臍至心窩部的疼痛。這是初期的症狀，當炎症進展到腹膜時，在右下腹部會發生疼痛，也就是Mc Buney點發生疼痛。急性闌尾炎，有其發生疼痛的特徵。

如果是急性闌尾炎發生穿孔，會發生泛腹膜炎(Panperitonitis) ，腹膜炎發生在全部腹膜，使得腹部肌肉發生強硬，如板塊。

談到闌尾炎與腹膜炎的診斷，主要是自覺症狀，如果是輕度的腹膜炎，將一側腳跟抬起，然後突然放下，如果會有刺激腹膜產生疼痛，那就是有輕度的腹膜炎。其它還要做血液檢查，如果白血球和CRP很高時，也可做為腹膜炎的參考。最近使用超音波或CT的檢查，可以確實診斷腹膜炎。

目前日本大學醫學院的附屬醫院，每年有100~200病例，做闌尾炎手術病例。在腹痛緊急送到醫院，其中有20~30%為闌尾炎，在闌尾炎中，有30%觀察經過情形，70%的病患要動手術。在30%觀察經過情形，又分為2組，1組為非常輕症的闌尾炎，使用抗生素治療數日，可能痊癒的病患，同時也有喜歡開刀的病患，但也有不喜歡開刀的病患， 限於住院天數8日，超過8日，還是要開刀。使用抗生素治療，有時，時間較長，可能造成偽膜性腸炎，因此，使用時間，盡可能縮短。這是30%中的2/3, 10%以下為形成膿瘍的病患，雖然不是泛腹膜炎，局部有膿塊的闌尾炎，這種病患立刻要動手術，有時有必要切除腸，或者手術後傷口容易化膿，住院時間會拉長。也就合併症會發生很多的手術。因此，要使用階段性闌尾切除手術（Interval appendectomy），先使用抗生素，將炎症壓制後，始手術的方法。談到此類闌尾炎，雖然化膿破洞，但慢慢由網膜包圍，膿並沒有擴散到整個腹腔。此類病患，通常高齡者多見。這種闌尾炎形成膿瘍後，要等膿瘍消失，時間要很長，可以從闌尾將膿瘍引流到腸子。因為是先進醫療，日本的健保不付費，要自費。

現在闌尾炎的手術9成是使用腹腔鏡，從肚臍部位切開，很容易至腹膜，胖子也沒有問題。從前對肥胖的闌尾炎病患做手術，做手術有困難，歐洲首先採用腹腔鏡手術。現在闌尾炎使用腹腔鏡手術，4~5日就可出院。如果闌尾炎合併有腹膜炎的病患，經治療後，約10日就可出院。

當急性闌尾炎發生穿孔及發生泛腹膜炎時，除做手術外，還要做引流，有時要放上下腹部，數支引流。當排膿停止後，就可把引流管拔除，如此治療，約8~10日就可出院。

其次談到孕婦的闌尾炎，盡可能不要手術，但不手術，因腹部有炎症，會導致子宮收縮而流產，因此要早一點手術。

談到孕婦的闌尾炎診斷，可以利用影像診斷，如果懷孕初期，可以使腹腔鏡手術，如果闌尾炎腫大時，有時要開腹手術。

關鍵字：急性闌尾炎的最新治療

 首先談到高血壓的治療藥腎素－血管升壓素－醛固酮抑制劑（Renin-angiotensin-aldsterone：RAS抑制劑)，本劑在日本是常用藥物。

 首先解釋SGLT2，S是代表鈉，GL是葡萄糖，T是運轉蛋白，2是2號，連接起來就是鈉葡萄糖協同運轉蛋白2號 。目前對SGLT2的作用機轉及副作用，已有進一步的瞭解。使用本劑後，是否會轉變為范康尼氏症候群（Fanconi症候群），並沒有動物試驗報告。但對尿液的胺基酸、鈣或燐礦物質的排泄，對這方面還沒有深入研究，今後應加強研究。

日本已進入高齡化社會，因此，高齡者的運動器官的疾病也增加很多，但社會上，並沒有想要認真治療這批高齡者，唯一可行的辦法就是，如何預防其不會發生，此點變成很重要。談到預防，要做到，如何保持肌肉的數量，如何保持骨骼的強硬，變成很重要。不要因少子化的社會，不重視子女教育，骨科醫師在這方面也要協助，如何培養強健的下一代。日本教育部也注意到此點，在平成28年(2016)，規定在學校健康檢查，要做學童的運動器官的檢查，希望能早期發現，早期治療。

 談到慢性支氣管炎引起的咳嗽困難，目前認為是一種慢性阻塞性疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease：COPD)的一種病態。其發生原因，因長期吸菸，導致支氣管粘膜下的腺體肥大或杯狀細胞( goblet cell)的增生，發生粘液醣蛋白(Mucous glycoprotein)的增加，使得慢性支氣管炎的痰也增加。

 首先談到慢性咳嗽，也就是長期咳嗽的定義，通常咳嗽連續有8星期的病患稱為慢性咳嗽。咳嗽咳了好久，要從病態來思考，此點很重要。通常因咳嗽來看診的病患，可說是最多的病患。大概咳嗽3星期的病患，多數為感染症引起。如果超過3星期後，症狀變為嚴重，或者，時好時壞，要考慮有可能是感染以外的疾病引起。

門診病患來看診時，注意咳嗽，從何而來，如果是感染引起的，可能先有喉頭痛、發燒，或者有感冒症狀的情形比較多，其後的症狀，就剩下咳嗽。其它要注意周遭的人也有同樣的症狀，病情的高峰期過後，症狀會改善，或者有膿性鼻，或膿性痰的咳嗽，都要懷疑有感染症。

日本發生慢性咳嗽的病患常見的有，過敏性氣喘引起的咳嗽、Atopy性咳嗽(Atopiccough) 、喉頭過敏。其它病患常有花粉症、過敏性鼻炎、Atopy性皮膚炎，未梢血液的嗜伊紅球（Eosinophilia）增加，如果兄弟或父母有過敏性疾病，那就要懷疑咳嗽與過敏有關。使用藥物，觀察其反應，也可作診斷的參考。但要使用類固醇治療前，對於下列疾病要作鑑別診斷：肺結核、肺癌、慢性阻塞性疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease：COPD)、間質性肺炎要作鑑別診斷，如果輕易使用類固醇治療，曾發生過肺結核惡化的病例。

如果是氣喘為原因的咳嗽，通常夜間～早晨咳嗽比較明顯。這種時間帶為副交感神經優位，同時類固醇的分必減少。如果是感染症，不可能是夜間至早晨發生咳嗽。如果夜間～早晨發生咳嗽，要考慮過敏性疾病引起。

氣喘的臨床症狀也有許多種，有一種是咳氣喘的型態，也就是Cough variant asthma、Cough dominant asthma的表現。氣喘的聲音即有咻咻的聲音，呼吸的機能低下的型態，基本的就是氣喘的病態，應好好使用類固醇吸入療法。此類氣喘病患，需要長期使用吸入類固醇療法的也有，但有一部分病患，短時間使用，暫時不再發作的也有。

談到吸入類固醇、氣喘擴張劑、抗組織胺的使用。氣喘擴張劑使用於咳氣喘的病態。但是任何病態的咳嗽使用吸入類固醇都有效。在臨床上要鑑別咳氣喘、Atopy性咳嗽、喉頭過敏的咳嗽，並不是很重要。最初使用吸入類固醇與β2刺激藥的合劑，如果病情穩定後，可以單獨使用吸入類固醇。其它要治療的疾病，有胃食道逆流疾病，日本胃食道逆流疾病在增加(Gastroesophageal Reflux Disease；GERD) 。

GERD的臨床症狀主要有與飲食有關的胸口苦悶、吞嚥困難、吐酸水、胸部疼痛、背部會痛等症狀。實際上胃食道逆流有問診表（F scale問診表: Frequency Scalefor the Symptoms of GERD）如因點數過高，可使用質子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitor；PPI)的內服治療，或者做內視鏡的檢查。

其它還有慢性鼻疾病也是咳嗽的原因，過敏性鼻炎或副鼻竇炎，也會引起咳嗽的原因。兩種疾病的治療會不一樣，如果是慢性副鼻竇炎，要使用抗生素，如果過敏性鼻炎，要使用抗組織胺或類固醇的點鼻，同時要確實診斷何種疾病引起。

談到感冒引起的慢性咳嗽的問題。這時要注意百日咳及黴漿菌(Mycoplasma) 的問題，同時要注意周遭的人，有沒有罹患同樣疾病，可作為參考。還有每次感冒後咳嗽不易痊癒的病患，要考慮，可能有近似氣喘的病態。

除了上述疾病與咳嗽有關外，睡眠時無呼吸症候群，也會引起咳嗽。無呼吸症候群與GERD同樣，有增加病患。治療無呼吸症候群後，咳嗽也跟隨好轉。

其它還有與酒有關的咳嗽，日本人常有與乙醛（Acetaldehyde)沒有辦法完全代謝的病患，乙醛刺激肥大細肥發生脫顆粒( Mast cell degranulation)，引起咳嗽。其它還有小麥過敏或飲酒引起，直接刺激引起咳嗽，此點還是要注意。

關鍵字：慢性咳嗽

 日本已進入高齡化社會，因此骨關節感染症也在增加。於骨髓炎中增加最多的是腰椎。從前此類病患，先有高熱，劇烈的腰痛，因而行動不便，是一種典型的急性型多見。但現在的高齡者，出現非典型的，有點微熱，腰痛，潛伏型的發病型態多見。因為，老年人如有腰痛，總認為年齡的關係，而把化膿性脊椎炎，誤診斷為普通腰痛。

 首先談到日本骨科再生醫療（Regenerative medicine）的發展。做得最多的是關節軟骨的再生，尤其是膝關節的軟骨再生。新的研究就是，保留膝關節受傷的半月板(Meniscus)。