阿水

  首先談到氣腫性尿道感染症為較少見的疾病。談到定義，氣腫性腎盂腎炎為腎盂、腎盞、腎實質或腎周圍有氣體的殘留，為壞死性的尿道感染。氣腫性膀胱炎，在膀胱腔內或膀胱壁內有氣體殘留為定義。氣體的產生，主要是細菌感染後組織內的葡萄糖會升高，葡萄糖經發酵後產生二氧化碳（CO₂）。如發生氣腫性膀胱炎，二氧化碳會殘留在膀胱壁，然後釋放到膀胱腔內。這種氣體，不會流入血液中，膀胱壁有缺血，因此，會停留在膀胱。致病菌為E.coli，其次為膀胱壁有缺血，有細菌感染如Klebsiella pneumonia或Proteus屬等革蘭氏陰性桿菌占有大半。大腸桿菌引起，那是很普遍的細菌，可能與宿主有關，如糖尿病患、惡性腫瘤病患，或腎臟衰竭、肝硬化、免疫機能低下，尤其是糖尿病患，最易發生。

本文主要討論安眠藥的藥物依賴性，首先講到受體（receptor）作動劑（Agonists）有關藥物依賴性GABA－A ，即A型γ-胺基丁酸（Type A gamma-aminobutyric acid：GABA－A)受體（receptor）作動劑（Agonists）有關藥物依賴性。GABA為抑制神經傳導物質，作用於GABA受體，釋放GABA導致有睡眠作用。Benzodiazepine誘導體為GABA－A受體作動劑（Agonists）。GABA具有抑制性神經傳導物質，在大腦釋放後，有鎮靜及催眠作用。GABA受體有A與 B，如果作用於A有催眠作用。

 首先談到注意力不足過動症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder：ADHD），是從發育開始就有的障礙，基本的生長到成人還是會有的疾病。但到了成人，症狀會變得明顯，對問題可能會深入探討，對周遭的看法也會不一樣，多少病情會不一樣。在小兒時期可能輕輕帶過，到了成人開始發生問題。

本文主要討論，高齡者發生血栓性靜脈炎時，使用抗凝血劑（Anticoagulant）Warfarin要使用多久的問題。

談到感染性腸炎可分為：可顯示小腸型症狀的疾病與大腸型疾病症狀的2種。談到小腸型與大腸型疾病，有何不同的問題。小腸型，主要是病毒感染引起，也可稱腹部感冒，會發生大量水樣腹瀉，同時有嘔吐，這就是其特徵。大腸型疾病主要為細菌性的腸炎較多見，細菌侵入大腸粘膜後增生，而發生症狀，會出現血便，粘膜脫落後發生腹瀉，同時有腹痛及發熱。小腸型會發生大量的腹瀉，大腸型則腹瀉的次數多，但量少，有裏急後重為其特徵，其中還包括要使用抗菌藥的病患。

血友病和溫韋伯氏疾病（von Willebrand disease：VWD）均為遺傳性的先天性疾病，通常被認為在小兒期，就會被診斷出來，其實不然。很多醫師對這兩種疾病都缺乏瞭解。尤其談到凝血機制（Coagulation cascade）時會有一頭霧水。血液專科醫師認為上述情形凝血是另一回時。

首先談到慢性咳嗽，通常咳嗽分為2大類，即濕性與乾性咳嗽。另一分類方法為何時開始咳嗽，持續多久。感冒的咳嗽平均為18~21日，急性咳嗽為3週以內。相反的，慢性，包括感冒感染後咳嗽，要完全止住咳嗽為8週。因此咳嗽8週以上為慢性，3~8週為遷延性。

    談到8週以上慢性咳嗽的治療，此類病患通常為乾性咳嗽多見，臨床上治療困難的為乾性咳嗽。這時要照一張胸部X光，把致命的肺癌及有感染性的肺結核排除在外。同時詳細檢查身體，並要求病患深呼吸和強有力吐氣，聽診時有囉音或有喘鳴，如果是後者，可能為氣喘。另外有無吸菸，或服用甚麼藥物，這種簡單問診，有時就能問出發病原因。

    在一日之中，何時最容易發生咳嗽，也會有這種情形發生。例如胃食道逆流的咳嗽，常發生在白天，或者談話中容易發生。如果感冒後續發咳嗽，常發生在睡前，或睡夢中咳起來，使病患更難入睡。氣喘咳嗽（Wheezing cough）常發生在夜間或黎明時，因咳嗽而醒來。COPD的病患合併有痰的咳嗽，因夜晚累積很多痰，早晨起床後，會咳出很多痰。如果有典型的咳嗽，可以在好發時間區別出來。也就是說，各種疾病，咳嗽出現的時間會有不同時間。

    其次的檢查方法，目前尚無簡單檢查方法，就能檢查出何種疾病。咳嗽的指引寫明，首先問診，然後檢查身體，從病歷，可以獲得很可能罹患的疾病，對此，做診斷與治療同時進行。也就是先選擇可能性很高的疾病，然後治療，如果能夠止咳，然後就這樣做維持療法。

    代表的疾病，有不帶痰氣喘咳嗽及食道逆流。很少轉變為慢性，感冒感染後咳嗽，有一種為遷延性咳嗽，如果濕性有痰的咳嗽，病患有吸菸，則可能為慢性支氣管炎，否則為副鼻腔支氣管症候群較多見。

    談到百日咳，比起遷延性咳嗽，還要較長久的咳嗽，這時要檢查，抗體就能知道罹患何種疾病。抗體檢查就是補助診斷，並不是簡易診斷，對百日咳來說，有時診斷會有困難。

    藥物引起的咳嗽，有降壓劑的ACE阻礙藥（Angiotensin converting enzyme）與β－Blocker會引起咳嗽。這種疾病，可以一面治療，一面診斷的方法進行。如果是氣喘咳嗽，使用吸入性類固醇；胃食道逆流使用PPI（Proton-pump inhibitor）；副鼻腔支氣管炎使用Macroride抗生素治療，如此作為診斷性的治療。

    談到Atopy咳嗽與氣喘咳嗽的鑑別診斷。氣喘咳嗽為支氣管收縮的咳嗽，使用支氣擴張劑有效。Atopy咳嗽容易咳嗽，為受體的感受性引起的咳嗽，使用支氣擴張劑無效。但這兩種疾病，使用吸入性類固醇治療都有效。在臨床上，治療時，通常都使用吸入性類固醇治療，不會試著使用支氣擴張劑，因為如果無效會使病患受苦。

    治療時使用吸入性類固醇為ICS/LABA合劑，而不使用ICS(inhaled corticosteroid)單獨製劑。那是ICS/LABA合劑的效果明顯，很快就會減輕症狀，這是最大的好處。另一方面ICS單獨製劑好處，可以區別Atopy咳嗽，同時COPD對於LABA(long-acting beta2-agonist)也有效。如果開始使用ICS/LABA合劑，那種藥物有效，不易分清楚，同時藥價ICS/LABA合劑較高。要早一點止咳，或者要早一點診斷，那就視病例。但是在這種情況下，要早一點減輕病患的症狀較重要。因此，先使用ICS/LABA，症狀減輕後再使用ICS單獨製劑。

    談到要治療多長時間的問題。這是很難回答的問題，氣喘咳嗽治療，在指引上指明，經治療後，有3人中，會有 1人，轉變為氣喘病患，而這種情形在發病1年後發生，因此，對初診病患，最好能夠使用1年的治療，至少要過一個冬天，然後減藥後，最後停藥。談到氣喘咳嗽的病患，要把氣管的過敏及炎症，治療到全無，因此，治療一段時間後，可以試著停藥，如果停藥後，症狀惡化，要趕快回到醫院檢查，此點事先要告知病患。

關鍵字：氣喘咳嗽的治療

首先談到腎性貧血（Renal anemia）的定義及發生機轉。腎性貧血是由腎臟機能低下引起的貧血，因此，如有腎性貧血，要把鐵缺乏性貧血及骨髓疾病引起的貧血，排除在外，即為慢性腎臟病患所引起的貧血。

其次談到腎性貧血發生原因，通常促紅血球生成素(Erythropoietin: EPO)，下達指令給骨髓，要製造紅血球，產生EPO是在腎臟，如果腎臟機能低下，EPO的產量就會降低，因而產生腎性貧血。通常為慢性腎臟病引起的貧血，而慢性腎臟病也有許多種，主要是腎小管（ Renal tubule）的間質（Interstitial）不可逆性的害傷，引起腎性貧血。其理由是產生EPO的細胞在腎小管的間質細胞中。在慢性腎臟病引起貧血中，有消化道引起出血，這種情形，要排除在外，也就是腎臟機能以外，並沒有其它原因，為腎性貧血。

    但是臨床上要做鑑別診斷有困難，可以，測定血中EPO濃度。通常血色素(Hemoglobin)10gm/dL以下，EPO濃度會升很高，如果升不到50Mu/mL時，表示腎臟無能改善血色素貧血，就要懷疑腎性貧血。

    這種貧血會隨著腎機能障礙的嚴重度，貧血也會隨著增加。日本的慢性腎臟病，腎絲球濾過量，不滿60mL/min的慢性病患，根據推測有1,000萬人。並不是所有此類病患有貧血。大約是不到eGFR 50mL/min，貧血會慢慢增加病患，例如Creatinine為2mg/dL，約為eGFR 30mL/min，則有3人中會有1人發生貧血。因此，如果血清 Creatinine繼續升高，要注意有無貧血。

    通常對於貧血的鑑別診斷，在腎性貧血，呈現正球性正色素性貧血為多數，如果沒有白血球和血小板的異常，腎性貧血的可能性就會很高。這時的檢查，要把惡性腫瘤、感染症及血液疾病排除在外，此點很重要。

    談到腎性貧血治療的意義和目的，因腎性貧血可導致病患的生活品質下降，同時貧血越嚴重，對生活品質越不好，故要治療貧血。除此之外，慢性貧血持續還會傷到腎臟，也使得EPO的產量更加降低，可能引起心臟及腎臟的貧血，即Cardio renal anemia症候群。但是治療貧血，也不那麼容易。現可補充EPO療法，可以保護心臟及腎臟。

    具體的治療為，因腎臟機能已衰失，主要目的就是保護腎臟，要限制蛋白質飲食及使用降壓劑，同時還要加上EPO補充治療，補充治療對腎臟貧血有效。

EPO製劑已於1980年研發，日本於1990年開始使用，並有許多指引出版。

    通常健康成人的血色素值，男性為15gm/dL如能提高到這種目標，會有保護腎臟的效果，也曾做各種試驗，將血色素值，提得更高，並沒有出現好效果。因此，治療腎性貧血時，血色素值不要設定太高。

    目前治療方法為，如果沒有做透析的慢性腎臟病患，血色素目標值為11~13gm/dL，如果透析病患降到10gm/dL，其EPO治療目標值為12gm/dL。

EPO治療效果確實很好，但是使用過量，容易發生心臟血管的意外事故。治療血色素目標值，除上述以外，還要視病患與體質及合併症，由醫師決定治療血色素目標值。現在推出很多，造血因子的EPO，使用於臨床。不久將來內因性的EPO會推出。例如低氧狀態下，可以促進EPO產生的機轉，可以利用這種機轉，研發出促進造血新藥，請讀者拭目以待。

關鍵字：腎性貧血

談到腎臟病，主要是從學校定期檢尿時發現的情形比較多。日本學校檢尿的歷史較久，從1974年開始實施。這是全世界最先實施的國家，因而使得慢性腎絲球腎炎惡化為腎臟衰竭的小兒明顯減少。因小兒檢尿有許多好處，台灣、中國大陸及韓國同樣引進如此的檢查方法。日本的這種檢查報告沒有統一，因此小兒腎臟病學會出版[小兒檢尿手冊]及與學校保健會出版[有關學校檢尿] 的手冊，使得診斷病名能夠統一，同時補充，如何防止過度限制運動。

首先談到腫瘤基因腎臟病(Onco nephrology)，這是一種很新的觀念。從前就知道癌症病患，易得腎臟病，而這種腎臟病很特殊。如果發生這種腎臟病，就會發生治療困難，在這種情況下，除了要癌專科醫師外，還要腎臟專科醫師來協助，治療效果會更好，這就是Onco nephrology的由來。

   腎臟是富於血管的器官，從心臟流出的血液有1/4~1/5流入腎臟。但隨著高齡化及動脈硬化的關係，流入腎臟的血液會慢慢減少，如果有糖尿病及高血壓，其變化就會變得嚴重。

談到腰椎手術失敗症候群（Failed back surgery syndrome：FBSS），至少在日本20年前，就提到這個問題，近10年變成很普遍的疾病。這就表示手術的病患增加有關。

通常中高年齡發生肩關節疼痛是常有，但發生肩鎖關節脫臼，幾乎沒有。發生肩鎖關節脫臼會發生於年輕運動選手，如足球（Football）、美式足球（American football）及滑雪板（Snowboard），發生意外時，肩部直接受到撞擊而發生。中高年齡者，坐在椅子上，想要起來，將手向後伸出然後壓下去，就發生肩鎖關節脫臼，這種情形幾乎沒有。如果發生肩鎖關節脫臼，脫臼比較嚴重，如烏口上腕勒帶（ Coracohumeral ligament）斷裂，那就要手術治療，如果發生的亞脫臼，並沒有發生很大的轉位，可使用保守療法。

 談到食物過敏的定義： 從食物引起特異的抗原，經免疫學的機轉，對身體產生不利症狀。主要症狀為皮膚症狀、呼吸道症狀、循環系統症狀，有時會出現複數症狀，如過敏性休克( Anaphylactic shock)。

談到日本人的肥胖，男性有中心肥胖的傾向，從身高與體重計算的BMI身高體重指數（又稱身體質量指數，Body Mass Index:BMI）逐年升高，但女性相反，稍為低一點。男性肥胖有越來越重。戰後BMI為21，然後慢慢升高，30~50歲年代BMI為24，25為日本肥胖基準。

談到再餵食症候群（Refeeding syndrome），病患可能有1週以上，沒有吃，對低營養狀態(Low nutritional status)的病患，急速補充營養所發生的代謝異常。低營養狀態有蛋白質異化的傾向，因此會進行體蛋白的破壞。因此要補充營養，一下就要改變蛋白同化，如此細胞內液會增加。血清中的電解質會移動到細胞內，導致低磷血症（Hypophosphatemia），低鎂血症（Hypomagnesemia），血色素攜氧功能低下，如果不好好處理，就會造成嚴重後果。如果對低營養狀態的病患急速補充豐富的營養，就會發生問題。

    本病患的發生是在第二次大戰結束後，日本兵被美國大兵捉去當俘虜，當大戰結束時，日本俘虜兵獲得解放，有機會獲得豐盛的大餐，吃後有2成死亡的報告。本報告，在1951年最初提出，當時並沒有血液生化學的報告。

大腸癌的發生，除高齡化社會，同時生活與歐美化有關。從1990年開始升高，到現在病患一直在增加，同時死亡數也在增加，可以預測，這種情形會平穩持續下去。現在的大腸癌為女性死亡的第一位，超越胃癌，男性的大腸癌比女性還要多，死亡率也是男性最高。

 首先談到沙門氏菌屬（Salmonella）分為傷寒性沙門氏菌感染症（Typhoid salmonellosis）與非傷寒性沙門氏菌感染症（Non-typhoid salmonellosis）。傷寒性沙門氏菌感染症，會引起腸傷寒的傷寒桿菌(S. typhi)及副傷寒桿菌(S. paratyphi)。此類細菌經口攝取後，會附著於腸道粘膜上皮，從上皮，再進入細網內皮系（Reticuloendothelial system：RES），然後進入血液，引起菌血症。只要少數沙門氏菌，有數個至數百個，感染就會成立。有時會轉變為嚴重的症狀。此類細菌在，在感染病法定傳染病，分為第三類傳染病，如果醫師發現本病患，應向當地衛生所申報。如果從事於食品工作者，要限制工作。

    很早以前，年青人在心電圖上，有早期再極化（Early repolarization），可以放置不管。但後來發現這種發生J波症候群的病患，是屬於會發生心臟死亡的危險族群。

    談到早期學心電圖，在早期認為做安靜心電圖再極化（Early repolarization）為正常變異（Normal variant）, QRS下降段屈曲（slurring）或QRS 終端 ST 段上升伴隨明顯的小凹（J wave）。

但是到了2008年，還不到10年，新的觀念提出。日本於1993年，相澤教授提出自發生心室顫動，就發現病患已有J wave擴大。2008年法國Haissaguerre的研究小組提出J波症候群。

    所謂早期再極化為QRS後，有ST升高，QRS 終端 ST 段上升伴隨明顯的小凹 （Notch）或屈曲（slurring），ST升高有0.2mV以上，如果升得越高，後果就會更不好。

基本的QRS為脫分極(Depolarization)，從ST早期再極化（Early repolarization），這時在此中間發生J波，從實驗證明為再極化的數據比較多。如果以Brugada症候群來說，在臨床上，還是有脫分極(Depolarization)，基本的，可以說再極化的意見比較多。最容易發生混亂的，有特殊族群，J波較高。除Brugada症候群外，其它在寒冷地，體溫降到32°C以下時，稱為Osborn wave，即在QRS後，會出現J波。這與心律不整有關，稱為後天的J波，其它有缺血性J波也引起注意，如果在狹心症與心肌梗塞後急性期出現J波，就容易發生自發生心室顫動。

Brugada症候群，寒冷時Osborn wave，及缺血時J波，這3種很特別。第4種為QT短縮症候群，可以引起自發生心室顫動，也是會引起ST升高，出現J波，確實有意義。因為可以引起自發生心室顫動。但有的出現J波，有10%, 可能與危險有關。如果中年人，在10萬人中有3人發生猝死，有J波病患，可能會在10萬人中有9人發生猝死，因此比平常人高出3倍。但如何事先發現9人中發生猝死，現在還沒有方法。

使用霍特24小時連續心電圖（Holter monitor）檢查，心室期外收取縮，在非常早期出現，可能與猝死有關。在大學醫院有做12誘導Holter心電圖，如果出現J波有很大變化，表示有危險。當心臟興奮時，會甦醒過來，這時為早期再極化，心臟的範圍很廣，都會同時發生早期再極化，但這種早期再極化的速度參差不濟，有的心臟部位早期再極化速度較快，有的部位較慢，這就會造成心室期外收縮、心室顫動或心室頻拍等，可能有關。雖然對10%的病人有問題，要進 一步做Holter心電圖，那要花費很大功夫。除了如此做法，在臨床上，還要詳細問診，如病患是否曾發生過失神，有無心室顫動，同時有失神，那就是為Vasovagal syncope，為迷走神經反射一種，如果不是神經反射的一種，很可能是很快速度的Collapse, 而發生跌倒，就要懷疑心因性失神。其它還要詢問家族病史，如果不滿50歲，有沒有猝死的病患。其它還有病患本身有沒有罹患冠狀動脈攣縮性狹心症，即缺血性心臟病，多少也會影響。將來可能會推出一系列檢查方法，目前做詳細檢查外，詳細詢問病歷，同樣重要。如果病患在健康檢查時，發現有J波右側胸部誘導較多見，如果出現在下壁誘導或側壁誘導就會發生問題，如果J波變大，或改天再做心電圖檢查，觀察J波有沒有變大，也很重要。

關鍵字：J波症候群

 談到氣喘病患會使用到抗炎症藥物時，因使用的範圍很廣，尤其氣喘病患，對Aspirin有過敏者，最好不要使用。但又分為鹽基性與酸性兩種，鹽基性（Basic）非類固醇性抗炎症藥物（ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) 使用沒有問題，但效果不明顯。