阿水

談到運動引起的傷害，不如說「故障」來得恰當。例如跳躍膝關節(Jumpers' Knee)所謂「跳躍者的膝痛」，髂脛束摩擦症候群（Ilio-tibial Band Friction Syndrome；Runner's Knee）。典型的症狀是活動時膝關節外側最突出處的局部疼痛、刺痛或灼熱痛，跑步膝（Runners knee），如果把它分類，都是屬於使用過多症候群(Over use syndrome)。就是不停的練習運動，對運動員造成格外的負荷，終於在膝關節、腳底發生傷害的疾病。

   藥物淋巴球刺激試驗（Drug lymphocyte stimulation test：DLST）如果要鑑定引起疹子的藥物有DLST、貼布測試（Patch test），口服誘發試驗等，是在體外檢查(in vitro)，其中DLST一定要做的檢查。

帕金森氏症（Parkinson's Disease）指的是有四種病徵：振戰、肌緊縮、不動或少動、姿勢反射障礙。通常是從顫抖開始發病，先從一邊開始發病，然後又有另一邊發病。

   除了運動症狀外，最近對於非運動症狀也開始引起注意。非運動症狀，主要以便秘為代表的自主神經障礙、精神症狀、睡眠障礙、嗅覺障礙等特殊器官的障

礙。其中發生頻率最高的是便秘，占帕金森氏症的90%的病患，病灶可能是在延髓迷走神經背側核的障礙。本神經除骨盆器官臟器以外的內臟器官都有神經分佈，調整內臟的功能，也就是增強消化道的功能。因為這個部位發生障礙後就會發生便秘。其它發生比較多的是頻尿，如果晚上，上3次廁所就定義為頻尿。還有一件重要的是嗅覺障礙，或快速動眼睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder：RBD）睡眠行動異常症，會比運動症狀先出現。自己却沒有注意到非運動症狀，如果這個症狀能好好把握，可作為帕金森氏症的早期診斷。

   談到帕金森氏症引起的便秘與普通的便秘如何做鑑別診斷的問題，關於這個問題，目前還沒有很好的區別方法。如果年青人經常便秘，將來有一部份病患會轉變為帕金森氏症。目前的治療帕金森氏症便秘，還是使用一般的治療方法治療。先行症狀，有嗅覺症狀、快速動眼睡眠行為障礙、過度的睡意、不安、勃起障礙、易疲勞、失智症等。要注意，帕金森氏症也會發生憂鬱症及失智症。在帕金森氏症的病患會合併30%的憂鬱症。有一個特徵，就是有帕金森氏症有憂鬱的病患中，僅有1%的病患，知道自己罹患憂鬱症。發生障礙的部位有許多說法，最大的問題是在縫核(Raphe nucleus)的Serotonin neuron的變性有關。

   一般的憂鬱症病患，本身沒有精神，沒有慾望，但是帕金森氏症合併的憂鬱症，並沒有這種情形發生，也因此發生自殺的情形也很少。

   談到帕金森氏症合併的憂鬱症的治療，最重要的是第三者的介入，也就是要好好聽病患的主訴。治療主要是使用非麥角多巴胺致效劑(Nonergot dopamine agonist)的Pramipexole。如果帕金森氏症合併有嚴重的憂鬱症時，即使有治療帕金森氏症的專科醫師，仍然要專介到精神專科醫師處治療。

   其次談到帕金森氏症的失智症，目前有增加的情形。其原因是現在的藥物治療較從前進步，因此很多病患變成長壽，合併失智症也跟隨著增加。

   談到帕金森氏症的病理，由α-synucleinα所構成的(GCI; glial cytoplasmic inclusion)，即細胞內封入體，為(Lewy body)小體會累積下來。在Nucleus basalis of Meynert基底核也有α-synucleinα沈著，而Nucleus basalis of Meynert基底核與Acetylcholine有關，因此發生障礙就會發生失智症。談到Lewy body的失智症有幻覺與妄想的問題，通常多見於，治療中藥物的副作用，最多見的是幻視，而幻聽比較少出現。

   其次談到頻尿與睡眠障礙的治療，其發生原因為可能為中樞神經的自主神經障礙，引起尿意無法抑制為其重點。因此治療使用抗Choline藥物為第一選擇，也可使用三環系抗憂鬱藥物。

   談到帕金森氏症的病理，很少有睡眠障礙的情形發生。但是會發生睡眠中覺醒，以後就睡不著的情形比較多。因此使用的藥物應使用，作用時間較長的安眠藥，或者醒過來後使用，作用時間較短的安眠藥。

暴食－厭食症的英文為Bulimarexia，一種食慾過盛與食慾不振交替發生的心理病。暴食日文稱為過食症（Bulimia），拒食症（Anorexia nervosa）。因此過食症是攝食障礙（Anorexia nervosa）的一種，分為過食症與拒食症。最初是以拒食症的型態發病，隨著時間轉變為過食症。

   在拒食症中有一種限制型，基本上不吃東西；但是經過半年甚至2年實在不能忍受飢餓，而開始虎吞狼咽一番，即排出型。這種排出型，看起來如過食症，其實心理上，有很強烈的希望瘦下來，暴食後會使用瀉劑使其腹瀉，或把食物吐出來。其後轉移到過食症，把大量的食物吃下後，使用瀉劑或嘔吐的方法把食物排出。然後，自然經過後變成過食症後也不會嘔吐，也不會腹瀉。因此病患何時接受診斷，其診斷的結果也會不一樣。

   談到臨床診斷，在臨床上常見的是過食症，數目最多的是拒食症的限制型，其次是暴食後的排出型。臨床上要把虎吞狼咽的排出型與過食的排出型要分辨有時會有困難。例如我們在看病時，眼前的病患，有無嘔吐，或者過食，有沒有消瘦，如果是女性，是不是有生理期，如此，大致可獲得診斷。

   拒食症基本上BMI在17.5以下，有拒食症的限制型及暴食後的排出型，這時的女性無生理期。但是病患沒有忍受飢餓後，吃得過多，同時有排便時，體重會增加，女性開始有生理期。因此，過食症基本上有生理期的情形，而拒食症是沒有生理期的情形。

   此類病患有數年至10年的病史，在這期間會出現各期(Stage)的變化。因此這種攝食障礙有強烈的願望要瘦下去，同時對肥胖有恐怖的一種持續的病態。

   有人希望瘦的原因有幾種假說：其中一種是母子關係是最基本的因素，在心中不能滿足的部分，為了填補心中不能滿足的部分，使自己瘦小，希望引起母親的注意，或者以食物填補心中的不滿。其實要獲得母愛，單靠母親所造的食物是不能滿足心中的不滿。但是本病患吃得多，還是會嘔吐，或者使用瀉劑，使其腹瀉。這種情形之下會導致低血糖，而出現食慾。另外在過食症時，母親或周遭的人不關心病患，引起一種刺激，使得發生過食作用。

   談到治療，病患的攝食障礙，如要與治療連結在一起，在臨床上有時並不容易。通常病患來看診時，如否定病患的行為，很可能病患不會繼續來看診。首先要接納病患的意見，此點可能是診療的秘訣。如果病患來看診時，有過食，或者嘔吐，就告訴病患，那樣不行啊！這位病患下一次絕不會來看診。因為病患的心中已有強烈要瘦下去的願望以及有肥胖的恐怖，因此要把這些視為疾病。這時醫師向病患的講話要帶有同情心：「你想要瘦下去的心情，雖然是一種病，那會很辛苦」。或者「吃過後，還是不停的想吃，那會不舒服」。總之要認同病患辛苦。

   通常拒食症的病患又是限制型，因為是消瘦，合乎自己的想法，是故不會找醫師來看診。一旦開始進食，但自己控制不了，開始發生困難，始找醫師看診。也就是吃過後會想吐，這是一件很辛苦的事，這就是找醫師看診的動機。如果醫師否定此點，病患很少再來看診。因此病患與治療能夠持久，最好家屬也要來參加。

在這種情形通常母親最重要，要求母親管教不要太嚴格，稍為鬆一點，除了會引起危險的事，或者有生命危險的事，其它一概答應。醫師要製造這樣的環境是很重要的。

   母親的愛情飢餓感才是基本的攝食障礙，如果一旦病患發生攝食過多，其實也很辛苦。當發生嘔吐時，就會發生低血糖，這時病患有強烈要求攝食的慾望，當母親的就不能阻止吃東西。當病患吃得太多時，肚子會脹起來，病患會要求母親給予溫暖擁抱（Hug）。如此下來經過15-20分鐘，有半數以上會改善。因此當病患要求母親給予溫暖擁抱時，當母親能夠予以協助，治療就會順利進行。

其它使用藥物，如SSRI（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors）中Fluvoxamine，有半數有效。如果能夠調整母子關係再投予藥物，效果會更有效。

食道癌的手術可說難度很高，危險度也很高的外科手術，但是整個食道癌的手術的效果還是不斷的提高。從日本胸腔外科學會的問卷調查（Questionnaire survey）顯示，開刀後直接死亡，也就是開刀後30日以內死亡，大約是1.2%。但與食道癌住院治療的死亡率比較，稍為升高，大約在3%左右。這個數字與從前比較，好得太多。日本胃癌學會所提出的數據顯示，住院30日以內死亡的人數，有0.5-0.6%，比起食道癌的死亡率少一半。

   大腸癌的腹腔鏡手術與食道癌的內視鏡手術死亡數比較，相差懸殊，而胃癌與食道癌的死亡率比較，差一倍。換句話說在日本外科治療的死亡率比較，食道癌最高，其次是胃癌，最後是大腸癌。肝癌與胃癌的切除死亡率，約為0.7%。食道癌與胰臟頭部十二指腸切除的死亡率相當。

   其次談到逆流性食道炎GERD(Gastroesophageal Reflux Disease)及原發性食道擴張症（Achalasia）對內視鏡手術的現況。對GERD有2種手術，Nissen 及Toupet；Achalasia使用的手術方式是Heller-Dor，此類手術都是對該疾病的標準手術方式。任何一種都可以剖腹或使用腹腔鏡手術，目前日本使用腹腔鏡手術比較多。

   例如同樣是胸部外科學會的問卷調查，Achalasia手術88%為腹腔鏡手術。食道裂孔疝氣有67%為內視鏡手術，因此，現在日本的手術普遍使用腹腔鏡手術。

   經腹腔鏡手術後的Achalasia，治療效果很穩定，因此對Achalasia手術的適應症也改變。從前因為會發生食道擴張，因此想要使用藥物療法，避免開刀。但是現在如果確定診斷為Achalasia，就要早期考慮手術治療，如果手術治療太遲，反而會引起食道機能障礙，食道機能的預後也會不好，因此要早期手術。

   目前日本有一種Achalasia手術，不經腹腔，稱為POEM（Peroral endoscopic myotomy）。研發出這種手術是有日本昭和大學井上晴洋教授，內視鏡是經口（Peroral）內視鏡(Endoscopic)肌層切開術（Myotomy）。做法就是內視鏡經口進去，至食道中部，將粘膜切開，將內視鏡推進食道壁內，進入肌層，將輪狀肌的內輪肌切開，切開至進入胃的部位。雖然這種新型的手術已做了200病例，尚未公認（Authorize），但也引起注意。

   其次談到食道癌根治手術的內視鏡手術的現況。這種手術是在1990年代開始做，但技術上的困難，並不普及，直到2000年代才開始快速普及，現在頗多病例使用胸腔鏡下手術。例如在2009年日本胸腔外科學會的問卷調查，表淺的食道癌有34%，進行癌有17%，使用內視鏡手術，使用這種方法手術的病例，年年在增加。在日本做這種手術的醫師普遍認為，並不比開胸手術差，同時對預後也沒有不良影響。最大的好處就是傷口小，同時擴大視野，可做很細的手術，因此在日本做這種手術的人可能會越來越多。

   談到StageⅡ~Ⅲ的食道癌，對化學療法施行時期，在手術前做2次化療後內視鏡手術比手術後做2次化療的效果好，目前認為手術前做2次化療後內視鏡手術為標準的治療。

   新加坡在二次大戰初期，可以說是家喻戶曉的城市。日本偷襲珍珠港後不久，新加坡就被日軍攻陷。當時日本全國（包括台彎）大大地慶祝一番，記得那天我們小學生舉行遊行，一面遊行，一面呼口號「新加坡攻落」。遊行結束後，每人發下二個大饅頭，並放假一天。那種情景現在想起來，還歷歷在目。

心房顫動(Atrial Fibrillation：AF)的發生，有多種原因引起，多數是隨年齡增長而發生的疾病。發病年齡因人而異，有人從70歲或 80歲發作，也有人從30歲或 40歲開始發作，因此平均是在50~60歲發作的情形比較多。

糖尿病用藥Biguanide是使用得比較多的藥物，但是對高齡者是一種禁忌的藥物。Biguanide會引起嚴重的副作用，有乳酸中毒(lactic acidosis)，最近雖然有發生，但數目不多。容易發生乳酸中毒的一種原因是包括高齡者，因肝腎及肺的機能低下，同時血中乳酸值容易升高，因此Biguanide對於老年人的糖尿病患是禁忌使用。

   從前對肝硬化，總是認為非可逆性的變化，但是最近對病毒性肝炎的治療，已長足進步，對肝硬變的治療，並非像從前認為非可逆性，而是經治療後會保持良好的狀況，其中還有改善肝纖維化，因此對肝硬化的治療帶來了曙光。

　在日本做大腦健康檢查的人頗多，做後如有問題會來門診諮詢。所諮詢的內容有：1.一種為破裂的腦動脈瘤。 2.無症候性腦梗塞。 3. 初期的失智症。上述3種情形比較多。