阿水

時間：11月 6日星期日晴

先談談在診斷呼吸氣疾病時容易疏忽的疾病。第一個就是COPD, 即慢性阻塞性肺病。本病例有2004年發表的 NICE研究，主要是研究日本究竟有多少潛在的COPD的病患，從其研究結果推測，日本罹患COPD的病患有530萬人，但在醫院登記有案的，在2001年統計僅21萬2000人，本病患會隨著高齡化社會慢慢地增加。但是僅有7%接受治療，而有500萬人未接受治療。其發現主要是在初診時，如果是40歲以上，現在有抽煙，或者過去有抽煙，而看診並非呼吸器疾病，而其中有32.7%，也就是有1/3的病患為COPD。通常COPD的病人自己所感覺的症狀有咳嗽，有痰，稍為上樓梯，或者爬坡時就開始喘。但是一般人總是認為可能是年齡的關係，是應該的，實際檢查是罹患COPD。因此有其它疾病再加上合併COPD的病患當不在少數。如有高血壓、血脂肪過高、糖尿病、心臟病，合併有COPD的，平均約有10%以上。診斷本疾患除了有上述自覺症狀外還要做呼吸描記法（spirography），這是一種客觀的呼吸功能的檢查，檢查一秒率，也就是盡量把肺部的氣吐出來，觀察能吐出多少氣出來，也就是肺活量，如果是70%以下那就可以初步診斷為COPD。但日本的呼吸描記法的檢查並不普及，因此檢查治療都會成問題。

雖然這是一個很普遍的題目，但在臨床診斷上有時也會使人迷惑。通常談到感冒，會有鼻炎、喉頭炎的症狀。如果要具體的說有鼻塞、流鼻水、打噴嚏、喉頭發熱、發燒、怕冷等症狀。通常說到感冒，多不是細菌感染，而是80~90%為病毒感染。而此類病毒會引起支氣管發炎，同時由病毒引起破壞支氣管的上皮，再由細菌的續發性感染，使支氣管的炎症加重，因而使得咳嗽及咳痰的次數增加，最後引起高熱。感染的病毒按其發生率的順序，有Rhinovirus、Coronavirus、influenzavirus （ flu virus）、respiratory syncytial virus（RS virus）、Human parainfluenza viruses（HPIVs）等。由細菌引起的，如為年輕人是黴漿菌肺炎（Mycoplasma pneumoniae）或披衣菌肺炎（Chlamydia pneumoniae）較多見。如果是中高年齡以上的是由肺炎鏈球菌或流行性感冒桿菌，流感嗜血桿菌（學名：Haemophilus influenzae），或Moraxella catarrahalis 菌（Moraxella菌）。如果在冬天容易發生腹部的感冒，最常見的為Norovirus，而Norovirus並不會引起氣管炎的症狀，直接引起腹部的症狀及發熱。因此雖然是感冒，其包括的範圍頗廣。談到感冒時使用抗生素的問題，剛才已提到，由感冒轉變為支氣管炎，其發生的原因多數為病毒感染較多見，因此除非有特殊情況，不必用到抗生素。如果這時使用抗生素可能會引起肝臟障礙，腹瀉等有礙現象，同時助長細菌的抗藥性。談到日本呼吸學會所提出的「關於上呼吸道感染的治療指南及成人氣管感染症的基本想法」。有一欄提到抗生素使用注意事項，具體地說，如有持續3日以上的發熱，咳痰為膿性，濃鼻汁，扁桃腫大，有白苔附著在扁桃，血液檢查有白血球顯著升高或CPR上升，高度危險的病患，即有高度合併呼吸疾病的病患，高齡者的病患，具有免疫功能不全或缺損的病人（Compromised host），此類病患要考慮使用抗生素。

　近數十年來歐美國家的肺癌病人顯著增加，台灣也是如此。肺癌病例年年不斷地增加，目前已是很常見的疾病，而且是癌症死亡的重要原因。 最近的統計資料顯示肺癌病人佔全世界癌症病人數的12.8%, 佔全世界因癌症死亡人數的 17.8%。台灣的癌症登記制度，衛生署自1979年才開始，早期的患病率只能由各醫院的臨床病例數來代之。1972-1973年的調查結果，每十萬人口中肺癌患病率為15.26 人，1977-1978年則增加為22.35 人。　　

  剛出生的新生兒被胎脂包著，但出生後，慢慢的胎脂會褪去，等於失去保護層，因此新生兒的皮膚也會逐漸轉變為乾燥。有人希望把胎脂保存下來，但行不通。到了乾燥的季節，新生兒的皮膚就容易發生惡化。而且新生兒的皮膚較成人薄弱，因此對新生兒及嬰兒需要照顧皮膚。對新生兒身體上的脂肪排出，有時會產生脂漏性皮膚炎，顯得頭部粘粘的。過了這段時間後就會引起乾燥性皮膚炎，然後轉變為異位性皮膚炎(Atopic dermatitis)，可能這些皮膚病都混在一起而分開出現。

日本自1988年，每年約有3萬人以上的自殺。因此日本於2006年推出「自殺基本對策法」，不僅要照顧自殺未遂者，同時要照顧其家屬。因為一個人自殺，其家屬有5~10人，同樣精神會受到影響，因此這些人就需要精神護理。目前對這方面在作各種的研究，而自殺者的家屬通常會帶有很強的悲慟反應。自殺者家屬所引起的悲慟反應與交通事故或因病而死亡的悲慟反應稍為不同。自殺者的家屬認為，不僅悲哀，將來也沒有希望，同時最嚴重的就是不停的責備，誰害死的，心理有罪惡感。如果當時能夠注意，可能就不致於發生自殺，一再自責。但也有相反的反應，發脾氣的也有，一走了之，甚麼都不管？如果是中高年齡，又是一家的支柱，將來的經濟來源就會成問題，想到此，壓力倍增，悲從中來，那是一種很難形容的複雜的心情。其實其家屬還有牽涉到法律的問題、小兒上學的問題、教養的問題，問題一籮筐。

 談到疫苗同時接種的意義，目前疫苗的種類已增加很多，因此要接種這些疫苗時要製作接種時間表，如果想要在短時間內接種，那就得同時接種，否則會趕不上預防疾病。同時接種就是一次要接種複數的疫苗，如此當母親帶孩子來接種的次數就會減少許多，同時也可早日獲得多種病原體的免疫，最後接種率也會升高，小兒因疫苗接種而增加對該疾病的抵抗力。在日本就要經過醫師認可小兒符合接種，就可以數種疫苗同時接種。說實在的，日本的預防接種比起先進國家，可說稍為落後，但還是有值得我們參考的地方。在接種的原則，到了接種年齡，不管是活疫苗與不活化疫苗，定期接種疫苗與任意接種疫苗都可隨意配合接種(註1)。

  談到腰痛與婦科疾病，視年齡的不同而有不同的表現。從年輕到30年代，以月經困難或附屬器官發炎多見，30年代到40年代則以子宮內膜異位症(Endometriosis)、子宮腺肌症（Uterine Adenomyosis），到了40年代子宮腺肌症、子宮肌瘤（Uterine Myoma），到了45~55歲與更年期障礙有關的腰痛多見。其後的年齡則以惡性腫瘤，如子宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌，進行到某一程度後發生腰痛。

談到老年人的跌倒，是老年人多見的意外事故（Incident）。老年人的跌倒屬於老年症候群，是老年人最常見的意外事故。老年人跌到的原因有很多種。這與老年人的性別，年齡，住在家或者住院治療中，或者因為虛弱，或者在做復健有關，因此當視性別，居住的環境等，其發生原因也會不同。

    談到幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori；HP)感染胃粘膜後會引起發炎，除菌後會改善症狀，但也會發生續發性的變化。最大的變化就是抑制消化性潰瘍的再發作。可以緩解胃的MALT淋巴腫（mucosal-associated lymphoid tissue），最近發現特發性血小板減少性紫斑症(Idiopathic thrombocytopenic purpura；ITP)會改善、緩解，不必使用皮質類固醇的治療。