阿水

 最近做健康檢查或者自費做較詳細的健康檢查，常會做頸動脈（ Carotid artery）的超音波檢查。因為頸動脈較接近體表，因此，可以正確評估。超音波檢查為非侵襲性的檢查，因此健康檢查應做頸動脈的超音波檢查。

    頸動脈的超音波檢查，可以評估危險度。例如腦中風和心肌梗塞的危險因子為高血壓、糖尿病、脂質異常等許多種，同樣有危險因子的病患，有的會罹患腦中風和心肌梗塞，但有的不會。如果要篩選有危險的病患，做頸動脈的超音波檢查會很有用。

    如果做頸動脈的超音波檢查後發現，例如動脈硬化早期所見，有斑塊（ Plaque），很可能會脫落下來，移動到心臟的冠狀動脈，或大腦的動脈內的可能性會很高。如果有Plaque的病患與沒有Plaque的病患比較，在流行病學的研究，有意義發生心肌梗塞及中風的危險會升高。

    當然還有其它檢查，如眼底檢查、ABI（Ankle-brachial index）檢查、PWV（ Pulse wave velocity）檢查，但還是頸動脈的超音波檢查，可以直接觀察到動脈硬化的影像，這是頸動脈的超音波檢查最好的一點。尤其最近超音波的儀器已相當進步，可以把血管的影像顯示清楚，即使不是專業人員，一般人也可以看清楚，加上頸動脈靠近體表面積的大血管，為最適當的檢查。

    通常頸動脈的超音波檢查後發現有Plaque，要看Plaque的大小。如果不會阻塞血管的Plaque為2~3mm的情形多見。70歲以上健康的人來檢查，差不多都有1.5mm的Plaque。但這麼小的Plaque，不會馬上引起腦梗塞，因此，不必太緊張。老年人有這樣的Plaque，固然與年齡有關，其它與高血壓、脂質異常、糖尿病等有關。如果病患有吸菸，那就要戒菸，如有高血壓、脂質異常，要積極治療。如果頸動脈有Plaque，並不是立刻要使用抗血小板藥。應該要先做Statins治療及血壓管理為優先。

    如果健康的人，做完健康檢查，頸動脈有Plaque，那就表示，原來的健康為藍燈，現在轉變為黃燈，如果是紅燈，表示，會發生心肌梗塞或腦中風的Event。如果發生一過性腦缺血或心肌梗塞的狹心症，輕微發作，可視為黃燈與紅燈之間。因此，如果病患有頸動脈Plaque，把影像給病患參考，然後告訴病患，要戒菸，否則，明年可能會有血管阻塞。病患不僅會戒菸，也會按時服藥，如此勸導，效果特別有效。

如果使用超音波追蹤觀察，血管有較嚴重狹窄時，要半年或1年使用超音波檢查1次。如果有2~3mmPlaque， 2~3年檢查1次即可。

    談到頸動脈的maxIMT 或meanIMT的評估IMT（Intelligent Messaging Technology：智能信息技術）為正常値1・0mm以下。maximum (maxIMT), minimum (minIMT), and average (aveIMT) IMT還沒有到早期的動脈硬化或形成Plaque的程度，可說很有用。但發生血管的Event，如心肌梗塞或腦中風，最有關聯為Plaque，如果測定Plaque為2~3mm，這種指標，稱為maxIMT與病患發生Event的關係密切。

    最重要，要觀察有無，可能引起狹窄的較大的Plaque，其次為1.5mm以上的Atheroma Plaque比這個更輕微階段，所謂瀰滿性IMT內中膜肥厚，注意這幾點即可。

關鍵字：頸動脈硬化的診斷與治療

 談到新型憂鬱症（New depression）並不是醫學用語，而是傳播媒體用語來得恰當。病患出生後，可能要經過10年以後才會發生。其症狀如同憂鬱症，情緒及欲望低下，雖有各種的身體症狀，但在某種場合，憂鬱症的症狀，容易發生變化。說得明白，在職場上，如果有了工作壓力，則憂鬱症的症狀會轉變為嚴重。但經醫師，開要休養的診斷書，經休息後，很快就恢復正常，可以參加各種活動，聽起來，好像好的憂鬱症，對此類病患應如何處理的問題。

    本病患不是懶惰，也不是偽裝，其實病患本身也很辛苦。本病患來看診時，很多症狀都附合憂鬱症的診斷基準。如果這時候給病患減輕工作壓力，很快病情就會好轉，同時可以參加各種活動。

    本病患在職場被發現，變成一種社會現象，而在傳播媒體把它定名為新型憂鬱症。日本的憂鬱症學會不同意這種說法。認為那是一種社會的適應障礙，也是一種非常不穩定的個性(Personality)障礙的症狀或行動形態，不認為那是一種憂鬱症。也許在憂鬱症中有許多亞型，其中一種情緒變調症，或非定型憂鬱症，並不是長期有持續憂鬱症病患，而是不穩定病患，而從前沒有，現今出現的憂鬱症，但精神醫學，現否定這個說法。

    通常我們來職場工作，多少還是會帶一點不舒服，但新型憂鬱症不是如此簡單，有自殺的念頭，心情相當不穩定，而且還會絕望，可以說問題相當複雜。

    談到容易瞭解憂鬱症，屬於一種病態似的憂傷（Melancholy）型，而Melancholy性格，做事認真、表情嚴肅、很用功和勤勞，隨著過勞而發生憂鬱症。這種新型憂鬱症，精神醫學認為輕度憂鬱症（Dysthymia）型憂鬱症，這種型態憂鬱症，比較重視個人，也很愛自己，而不管他人的個性，同時理想很高，容易得新型憂鬱症。

    談到治療，因為不是典型的憂鬱症，治療有點困難。目前所做的方法為，如果新型憂鬱症，其基礎疾病為憂鬱症的成分很高，可能要使用SSRI（Serotonin-specific reuptake inhibitors）的情形，可能會有。

    如果適應障礙的主要原因為狀況的不配合，或人際關係的煩惱，在這種情況就是不能輕易使用抗憂鬱藥物，要將病患的想法能修正的認知療法（Cognitive Therapy）、 個別輔導（Counseling），或者有時與公司的產業醫或上司經理討論後，稍為改善其情況。這種情形是要使用藥物療法或個人方面的精神療法，或心理療法，或者視病例作生活環境調查，然後加以改善，或者家族與職場的調整，也就是要建立治療方針有困難的地方。

    在治療上，本病患要換工作，不如，把自己的價值觀加以改變，也就是不必把自己的業績看得太重，而是重視現在的生活和家屬的生活，應該鼓勵病患向這方面走。如果改變工作，病患如果不是很滿意，同樣會發生錯配（Mismatches）。也就是理想與現實不能一致而發生。現在日本的教育，較重視年青時要表現。 因而發生One of them， 表示他們中的一位，也就是很強調自己的表現。

    談到新型憂鬱症，可能透過血液檢查或影像診斷，來加以診斷。雖然最後判斷，不是憂鬱症，但病患還是覺得活得很痛苦，精神科醫師，就是要如何減少病患的痛苦。

    在1~2個月診察病患中，剛開始認為病患為Major depression，後來才發現，為新型憂鬱症，而要修改診斷病名，是常有的事情。可見本病患，並不是很難診斷，而要有用心和耐心。

關鍵字：新型憂鬱症

  首先談到GCP(Good clinical practice)，即藥品臨床管理規範。這是法律的一種，在臨床試驗中稱為治驗，是能夠適當實施的方法。

    談到治驗，在臨床試驗中，凡是製藥公司法、創業公司或合資企業（Venture Company），此類公司，要向內政部取得售藥許可證書，為這個目的試驗，稱為治驗。也就是藥品要成為商品化過程，所做的試驗，稱為治驗。

談到臨床試驗，除了治驗外，更廣泛的研究，有寫學術論文的臨床研究，這種研究，GCP就不適用，要使用別的方法和指引(Guidline)。

談到，例如高血壓藥物與新的高血壓藥物比較，那一種效果比較好，是否屬於臨床研究的框架內的問題。如果一般醫師在寫論文，並在醫學會發表，此類論文，不屬於治驗，而是臨床研究。如果這種試驗是製藥公司合作，要取得出售許可，或有新的效能，這種試驗是屬於GCP的範圍內。如高血壓的藥物，還有保護心臟和腎臟的試驗，就稱為治驗。

藥物出售後調查，銷售和副作用的情形，不屬於GCP。但是如果是為藥物做新的功能或新的使用方法，那就屬於治驗，也就是GCP的範圍內。

具體來說GCP主要是要經治驗審查委員會、倫理委員會的審查。說明與同意，要從被檢者取得，知情同意書（Informed consent）。談到藥物的安全，如果藥物出現安全問題時，應向贊助者(Sponser)，如製藥公司或PMDA，為GCP查核的單位為PMDA (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency)報告。

如果開業醫，想要試驗藥物的功效，要先經大學或醫師公會的倫理委員會的審查，經同意後，始做治驗。病患的同意，一定要簽書面同意書。除了參加治驗的人及說明的人，都要簽書面同意書。

如果服藥後發生有害副作用，立刻向有關製藥公司報告，PMDA有贊助者(Sponser)或向製藥公司提出報告。

為了確保正確的治驗，經常會有負責監控的人員，還有治驗完後最終要檢查的人員，都會到做治驗開業醫的辦公室。這些檢查人員，會查看病歷，是否與數據有出入，如此做，可以確保研究的品質。

談到GCP的目的，早在幾十年前，就認為全世界的臨床研究、臨床實驗，應該要有共同的倫理與科學來加以統一，這種全世界的觀念在1990年，後半開始興起。因而產生全世界性的ICH-GCP，以後就發展成各國的GCP，ICH （International Conference on Harmonisation）。

GCP主要是保護病患權益。此點是全世界共同點，美國、歐洲、日本都類似。按上述方法做治驗，在日本所製造藥品，送到美國，也能獲得許可販售，因此，要按GCP的方法去做，藥物到了美國，就能獲得許可，這是全世界製藥工業都要遵守的。

關鍵字：藥品臨床管理規範

 無冠狀動脈狹窄，英文稱Without coronary stenosis。

    Angina pectoris中文稱心絞痛，日文稱狹心症。

    無冠狀動脈狹窄而發生狹心症，從前認為異型狹心症（ Variant angina）或冠狀動脈攣縮（Vasospastic angina）。

    談到日本冠狀動脈攣縮的研究有相當進展。因為日本此類病患很多，從前稱為異型狹心症，心電圖會出現ST升高的形態。這種情形，病患有胸痛，同時有

冠狀動脈阻塞，但病態是因為冠狀動脈發生痙攣因而阻塞，導致心臟缺血，因而ST升高的形態出現。如果沒有冠狀動脈完全阻塞，通常ST不會升高而僅有胸痛。目前以冠攣縮性狹心症統一，可能會比較好。通常沒有高度狹窄的冠狀動脈，會發生痙攣。

    發生血管痙攣的原因，是因血管內皮機能的低下，在血管顯影的檢查，發現

完全沒有動脈硬化的部位發生痙攣的也有，也有中度50~75%，或不到25%發生狹窄，同時有輕度的硬化斑塊（Plaque）部位發生痙攣，也就是有各種形態的痙攣。通常不做誘發試驗，就不能有確定性診斷，如今，冠攣縮性狹心症（ Coronary spastic angina）在臨床上，較困難診斷。除了使用心導管，做誘發試驗，沒有其它方法可以證明為冠攣縮性狹心症。

    其次談到勞動性狹心症（Exertional angina）與冠攣縮性狹心症。勞動性狹心症是運動時，狹窄部位發生缺血，而出現胸部症狀。冠攣縮性狹心症是夜晚睡覺時，或早晨起床後，發生的情形比較多。冠攣縮性狹心症因過度換氣也會發生，如早晨起床後趕著上班，走路比較快，也會誘發胸痛。看似勞動性狹心症，實際是因勞動而引發的冠攣縮性狹心症，如把它當著勞動性狹心症，醫師開的處方為乙型交感神經阻斷劑(β－blocker)，這就會發生相反的效果。

    在做運動負荷試驗時，上午及下午所做的結果有時會不一樣。通常安靜時出現的狹心症，常會懷疑為冠攣縮性狹心症，實際情形是，在勞動時，會出現胸痛的病患中，也有冠攣縮性狹心症的病患。

    此類病患在診斷時，有時也會發生困難，例如使用 Holter心電圖檢查，通常沒有變化的情形比較多。如果病患使用Holter心電圖檢查，有胸痛出現，但心電圖並沒有變化，就認為非冠攣縮性狹心症情形也是會有。

    同時在內科醫師使用Holter心電圖檢查，並沒有發現有異狀，難免會懷疑，可能為冠攣縮性狹心症，而使用耐絞寧(Nitroglycerin)，有的病患對Nitroglycerin無效的也有。因此，有的醫師會告知病患Nitroglycerin無效，因此，你不是狹心症。但病患總覺得，自己真的有胸痛，但醫師不相信，最後醫師就開精神安定劑給病患。在這種情形之下，醫師會向病患說，你不是罹患狹心症，其實後來研究，才發現是罹患狹心症，問題出在微小循環型狹心症。在做冠動脈顯影時，吾人用肉眼所能觀察到為0.1mm，大約在主動脈及近側部位為2~3mm。如果在心外膜的血管，肉眼能看到血管發生痙攣，心電圖的變化容易出現及血管顯影也容易診斷。

談到微小循環型狹心症是肉眼看不到，與心內膜的細小血管發生痙攣有關。雖然做了血管顯影沒有問題，也不能否定微小循環的血管的循環，此點就是診斷最困難的地方。

    因此，有的醫院會做乙醯膽鹼（Acetylcholin）負荷試驗或行誘發試驗，Acetylcholin負荷試驗，約有9成病患會來檢查。但也有檢查結果，不會出現有問題的病患也有。這種使用Acetylcholin檢查不會有問題的病患，使用麥角新鹼（Ergonovine）做負荷試驗，有的醫院Acetylcholin及Ergonovine都在做負荷試驗也有，結果有少數還是找不出微小循環的原因。

    通常醫師對此類病患會開出Nitroglycerin為治療藥物。在這種情形，應該使用的藥物為Ca拮抗劑為第一選擇藥物，但也有使用Ca拮抗劑無效的情形。很可能使用的劑量太少，或者需要2種Ca拮抗劑合併使用，才能有效。有病患使用上述藥物後會出現，心悸、浮腫等副作用，需要變更藥物。

    通常在較大的冠狀動脈攣縮，將Nitroglycerin放在舌下，在1~2分鐘就會緩解症狀，但微小循環狹心症無效。尤其是停經前的女性最易發作，現在年輕一代，也容易發生本病。此類病患含舌下片無效，胸痛會持續20~30分鐘，甚至半日的也有。有的病患對藥物，有的有效，有的沒有效的情形也會有。

    沒有效的藥物，如Norvasc 及Amlodipine，但對降血壓有效，但有病患使用Ca拮抗劑應當會有效，但也有無效的病患。

    這時可以使用Herbesser、Adalat、Conil ，有一部分病患對於Vasolan也有效，可選用此類Ca拮抗劑。但也有病患服用後，血壓會下降，變成不好使用的情形也會有，這時可以將Ca拮抗劑減量，再合併使用Nitroglycerin，治療就會發生效果。

    如果對病患使用1種Ca拮抗劑無效，不要立刻告訴病患，你不是罹患狹心症，應當變更使用藥物，或藥物增加劑量，也許效果就會出現。

    冠攣縮性狹心症確實不易診斷，有時看起來，不像狹心症，其實是狹心症，此點還是要小心。

關鍵字：無冠狀動脈狹窄的狹心症

 本文主要討論成人與小兒的慢性便秘。談慢性便秘，就會連想到女性多見的疾病，尤其60歲以下的女性發生最多的疾病。便秘病患的高容量區(High volume zone)  ，從60歲開始升高，尤其男性，從60歲開始慢慢升高，到了80歲，便秘就沒有性別的差別。

    通常談到慢性便秘，有3日不排便就視為便秘，如此說法，也不是全對。從醫師的觀點來說，大便不易通，排便次數減少，就可認為便秘。其實多數便秘病患，2日或3日大便不通，不會感覺不舒服，但病患有排便困難症，大便較硬引起怒責，有殘便感，大便排不乾淨，肛門有阻塞感，才會感覺不舒服。

    談到慢性便秘，也就是排便次數的減少，也就是1週不到 3次的排便，在定義上是正確，如果是排便困難，也可視為慢性便秘，因為便秘病患有7成為排便困難。

    在極端病例每日有大便，但排便困難，或排便不乾淨，病患向醫師報告，醫師認為困難解釋，常使病患失望。

    高齡者發生便秘，其原因還不十分清楚。但仔細觀察病患，在特定退休的男性，攝取的水分不夠，缺乏運動，吃得較少，加上生活不規律，可能是原因，另一種原因，可能肛門的肌肉萎縮有關。

    談到便秘的藥物治療，曾經在32年前推出的便秘藥Lubiprostone，現健保核准使用。但是實際在日本還是使用，氧化鎂和刺激性瀉劑如Senna系刺激性瀉劑較多，這是日本獨特的治療方法，在國外很少有這種情形。

   談到國外的治療，多數使用聚乙二醇（Polyethylene glycol：PEG）比較多，還有除了上述Lubiprostone外，有利那洛肽（ Linaclotide）或血清素5-HT4接受體腸動劑Prucalopride，也許日本再過幾年也會使用此類新藥。

    在國外，多使用聚乙二醇（Polyethylene glycol：PEG）為第一選擇藥物。此類新的藥物開始使用後，從前的使用方法可能也會改變。目前還沒有使用新藥治療之前，要如何處理病患的問題。

    如果有便秘病患，基本的要使用緩瀉劑，如氧化鎂或者使用Lubiprostone這2種任選一種。但是有病患因為旅行或業務太忙，雖然服用緩瀉劑，還是不通，這時可以使用刺激性瀉劑。

談到使用栓劑（Suppositories）治療便秘病患，日本病患多數會猶豫（ Hesitate）的多，因此，口服的藥物比較好用。但是有的病患躺著不動，或者藥物不易吞進去的，還是很好使用栓劑。

談到便秘病患的飲食習慣，還是要攝取纖維較多的食物，每日要攝取20公克蔬菜，但多數便秘病患，每日攝取纖維，僅有2公克蔬菜，實在太少。同時水分要喝得夠多，還有每日養成，定時上廁所的習慣。上廁所的姿勢，也很重要，大腿與背部要保持35度以下，不是坐在廁所看報紙的姿勢，還要向前彎曲，才是重要。如果使用上述方法治療，大便變軟，還是不易排出來，很可能就是直腸肛門的異常，要轉介到專科醫師處理。但有一點要注意，可能罹患大腸癌或者

是年輕女性罹患甲狀腺機能低下症，也就是使用藥物無效時，很可能有續發生的疾病。

    談到學童及年輕女性的便秘，全世界都在增加，尤其是亞洲地區增加最多。其原因為當父母，沒有訓練孩子上廁所的習慣。而日本都市化的關係，要等到自己想上廁所，才上廁所。尤其在學校，不喜歡上廁所，有便意，也要回到家才上，此可能做成便秘的關係。這種情形稱糞便嵌塞(Fecal impaction)，有時在小兒的腹部可以摸到便便。

    如果是新生兒及嬰兒，可以治療，但如果學童的便秘不能控制時，很可能轉變為成人的便秘。由此點推測，將來可能便秘病患會增加，尤其是女性，女性荷爾蒙的關係，腸子的蠕動會被抑制，因此，要注意青春期發生便秘，如果不注意，會慢慢進行，嚴重時可能要做腸摘除術。

關鍵字：無基礎疾病的慢性便秘

2016年 8月25日 星期四 晴

    我們於上午10:00，從豐原出發，本次活動是由林怡明 羅苡君夫婦邀請筆者參觀。我們開的為小轎車，於上午11:10抵達臺灣玻璃館（Taiwan Glass Gallery）。

地址：彰化縣鹿港鎮鹿工南四路30號。

    在臺灣玻璃館旁有華麗的玻璃媽祖廟，我們先進去參觀。

    玻璃媽祖廟自2007年動工興建，順利於2012年 3月 31日落成，並開放自由參觀。玻璃廟係以筏式水泥基座，結合鋼骨作主結構，而後再運用高科技隔熱安全玻璃作屋頂及外牆，進而木雕、石雕精品，融合彩繪、窯燒、熱塑、堆疊玻璃執行內裝修理。強度可耐8級地震，17級強風。

    我們進去前，外面艷陽高照，熱得不得了，玻璃媽祖廟不僅光線好，感覺很涼爽，而特別一提，媽祖及其餘神像，均使用強化玻璃塑造而成，可說千年萬年不會壞。參觀時，仍然使人壯嚴肅穆，肅然起敬。

    本廟的主持，告訴筆者，當時發起建廟的為臺灣玻璃館負責人林肇睢，為人熱心，後來有100家廠商贊助，始建成玻璃媽祖廟。

    林肇睢為臺灣玻璃產業的龍頭。民國32年玻璃行[信義行]，在彰化成立，14年後林肇睢出生，從小便看著祖母與父親經營玻璃行，讓他與玻璃結下不解之緣。自輔仁大學體育系畢業，服完憲兵役退伍，他選擇回鄉協助父親，於民國73年成立[台明將企業股份有限公司]，提供全方位的玻璃製品，著手將[家族企業]提升，建立制度化及組織化的管理模式，初期員工人數只有6 人，如今已達150人，年營業額突破23億元。

    其次我們參觀臺灣玻璃館，占地很廣，分為1樓及2樓，展品琳琅滿目，很值得參觀。

    臺灣玻璃館係由台明將公司創設於彰濱工業區內，主要展示以玻璃材質為主的之各項藝術玻璃、生活家居玻璃及工程玻璃，結合台灣生態、文化藝術的特色呈現於不同展區。

    本館自95年5月 27日開幕以來，參觀民眾絡繹不絕，對展品莫不嘖嘖稱奇。我們從大門進去後，靠左邊，先參觀藝術精品館，每一樣作品都精緻，看後都想要買來收藏，但價錢貴了些。是否能做些平價品，讓一般大眾都能買得起。在1樓還有玻璃製程展示、DIY教室、兒童天地，遊客休息區，生活器皿區等要參觀的實在太多，目不暇給。

走著走著感覺累了，來到出口走廊休息，這時怡明來到，準備了從自動販賣機買來的1瓶飲料給我。也許參觀的人眾多，加上炎熱的天氣，販賣機的飲料早就賣完。怡明告知，在出口處有餐廳，點餐後，可以喝到紅茶，同時我們點了雞排飯。在那餐廳用餐，吃得舒服，坐得也舒服，最特別一提，吃完飯後，碗盤可以帶回家，這是全台惟一的，有這樣餐廳。飯後我們把碗盤，洗乾淨後帶回去，留著記念。飯後我們從入口處，爬上2樓的樓梯，我們來到築夢光橋。這座橋完全用玻璃製造，在玻璃下面，另有沙漠、海邊、荒野和各種野獸的景色。築夢光橋做得最精彩，因此，看了很久。

2樓要參觀的還是很多，有舞台人生、家居廣場、楊橋盛景等，實在太多，不勝枚舉。

下午1:20離開臺灣玻璃館，來到附近的緞帶博物館（Ribbon Museum）, 參觀。

地址：彰化縣鹿港鎮彰濱工業區鹿工路15號。

我們進去緞帶博物館後先來到緞帶歷史文化走廊，這時有一位小姐，出來每人發一包緞帶，另有一位小姐，指導觀眾如何將此緞帶變成美麗的一朵花。然後小姐告訴我們，還不能把緞帶收起來，等一下還可以拿去染色才能收藏起來，留著記念，此點給筆者留下第一個好印象。在緞帶歷史文化走廊右側，有簡介緞帶的起源及歷史演變。茲簡單介紹如下：

緞帶誕生於法國西南方的聖埃蒂安，一開始以較窄細的素色緞帶為主，到了17世紀的波旁王朝時代，緞帶成為貴族不可或缺的裝飾品，也由此開始急速發展。直到織布機的發明，更帶動了緞帶產業的發展，從一開始的素色緞帶到那時候，已經可以織出10公分寬的緞帶，可以說是法國的黃金時期。但在 1929 年爆發了世界經濟大恐慌， 面臨緞帶產業逐漸衰弱的趨勢，直到民國 81 年後，台灣的緞帶傳統產業開始興起，是當時緞帶產業最為興盛的時期，便開始發展到至今。現今的緞帶產業，以最新科技開發出多樣化的緞帶，使得台灣的緞帶也逐漸走向國際潮流的趨勢。來一趟織帶文化園區之旅，更可打開台灣傳統產業神秘製程之面紗。

本走廊左側為緞帶工廠，可以看到工人在實際操作。

本產品項目：節慶裝飾用緞帶、成衣配件緞帶、手藝禮品緞帶、裝飾材料緞帶 、花藝設計材料緞帶 、化妝品包裝材料緞帶。這些產品在歷史文化走廊都可看到。

走到歷史文化走廊的盡頭，在旁邊的[七龍珠霸王冰]吃冰其淋，略為休息一下。在旁有一位小姐，專替觀眾染色緞帶，如果民眾有興趣，也可讓參觀民眾自己操作。在染色櫃台對面，有幾部製緞帶機器，可以讓參觀民眾實際操作。此點給筆者留下第二個好印象。最後我們參觀織帶博物館展覽區，織帶DIY教學，結束本活動。

下午2:25離開緞帶博物館。

我們於下午2:50來到台灣優格餅乾學院(Taiwan You Good School of Cookie Since 1998)。

地址：彰化縣線西鄉草豐路501巷 5號。

其停車場在台灣優格餅乾學院的對面，我們下車後，抬頭一望，本建築好像城堡，使人驚奇。我們進去後，裏面的設備都是古老的英國式。筆者好奇的跑去服務台，請教小姐。小姐回答如下：台灣優格餅乾學院的老闆為土生土長的本地人，其實是做糕餅起家的，1998年起才轉戰餅乾烘焙界。風格仿哈利波特的霍格華茲學院，不時可以看到哈利波特的魔法學院風。

這時小朋友急著要參加DIY餅乾烘焙，我們來到了2樓DIY餅乾烘焙教室

，筆者坐在小朋友旁觀看如何做餅乾。首先老師會為每一位小朋友發下一塊巧克力麵團，和幾種模具，然後放電視，教學如何做餅乾，老師會在旁說明。說明完後小朋友開始學做餅乾，先把麵團壓扁，有工具可以壓扁，然後用模具，印出各種圖樣。最後小朋友把成果交給老師烘焙。筆者發現每一位小朋友都喜歡做DIY餅乾，如此可以從小就養成，凡是能做的，自己動手做，從小養成勤勞的良好習慣，這是台灣優格餅乾學院，做得最成功的地方。在烘焙時間筆者在二樓走訪，可以看到做餅乾工廠，都是自動化，但包裝還是要靠人工。到了販賣部，有多種餅干出售，如愛心蝴蝶派、咖啡杏果酥、胡桃雪球、奶油杏仁餅等，種類很多。說實在，每一樣我都想吃。其中有幾樣餅乾，可試吃。因為要等小朋友烘焙餅乾出爐，我們來到1樓大廳休息，同時提供免費咖啡可以喝。這時小朋友餅乾己烘焙好，我拿來試吃，真的好吃。在這物價都在上漲的年代，帶小朋友出遊，到台灣優格餅乾學院參觀免費，應當是很好的選擇。

    我們於下午4:10離開，返回豐原。

關鍵字：臺灣玻璃館

    本文承蒙 游振嘉 惠予校對 謹此致謝

    感謝 林怡明 羅苡君 夫婦沿途細心照護，並祝大家身體健康 萬事如意。

談日本ITT（Intention to treat）為 治療意向分析法。最初在醫學論文出現這個名詞於1980年，在Circulation的循環醫學雜誌上。

   其論文的基礎為 The Anturane Reinfarction Trial，即使用苯磺唑酮（Anturane：抑制血小板聚集）再梗塞試驗，即使用抗血小板藥，預防再梗塞試驗。也就是抗血小板藥與安慰劑（Placebo）的比較試驗。在試驗中，將不合條件病患的數據(Data)除外，因使用抗血小板藥而死亡病例還不少。如此做結論是會偏向好的方向，這樣做法並不是很好，因此推出ITT。

    於1976年，British Jounnal of Cancer，有名的學者在統計學上寫出總論，提到，在統計學上，不能隨便去除病患。這是50年前的往事。

隨機對照試驗（Randomized control study：RCT），以後就出現ITT。RCT是在1948年，使用鏈黴素治療肺結核，為最初的臨床試驗。這種ITT試驗，適合RCT試驗。RCT是隨機分配2個比較組，背景相似。在相似的2組比較是最好的隨機分配。但不適合條件，或不合協議草案（Protocol）都要除外，本病患背景是一致的，如此一來就會變成不一致。同時病例數，因而減少，檢出力會下降，有各種的壞處。RCT將隨機分配的數據，都成為分析的對象。如果隨機分配，在中途，有的病患，不在繼續治療，也把它當初分配到的情形，還是加以分析，這就是ITT。

   如上述，有的病患可能發生，不再治療，或者換藥治療，對藥物的效果，不明的情形發生。如果要觀察，藥物的有效性(Effectiveness)，當藥物被分配好，在時間點，投予藥物是否較好，這時使用ITT較為優秀。

    在統計學上有effect、 efficacy、 effectiveness，很容易使人混淆。

    efficacy為效果或有效性的意思；另一方面effectiveness為有用性，有用性表示，藥物有好的一面和壞的一面，有效的一面及副作用的一面。表示無效的病例會被除掉。實際上在試驗途中發生副作用，也許有效，但無用，不把它除外，這就是ITT分析的方針。

    基本的使用RCT分析，有ITT時，顯得有點怠慢（Default），但這是最基本。RCT隨機分為2組，可說很均勻。如果在中途發生各種理由，把它除外，就會變得不均勻。可以這麼說，使用RCT時，用ITT分析為一種常識。在EBM曾提到RCT分析為高水平的做法，並沒有提到ITT，因為那是一種常識，不必提。

    最初隨機分配2組中，有人不服藥，在這種情況下有，Modified ITT 。使用Modified ITT為較務實(Programmatic)的做法，也就是就是說，研究藥物的效果，不如說研究藥物的，有用性。藥物的有用性，還不夠，病患能夠繼續服用，也很重要，這也是務實(Programmatic)的做法。

關鍵字：治療意向分析法

首先談到統合分析（Meta-analysis），於1976年推出這個名詞，分為Primary analysis、Second analysis及Meta-analysis。當時與日本的教育法有關，很多都在做隨機分派臨床試驗（ Randomized control study：.RCT），然後以RCT統合評估。當時，不僅在醫學要統合分析，教育學、社會學，在許多分野，都在做統合分析。

統合分析進入醫學部門是在1985年。這是做β阻斷藥，急性心梗塞統合分析，有名的統計學者 Richard  Peat為牛津大學教授（University of Oxford），負責統合分析。有許多研究為同樣研究，但規模不大，把所有研究結果，加以分析，可能有的會有一樣或兩樣不一樣，為甚麼不一樣，可以找出問題的好處。這種情形稱為系統性文獻回顧（Systematic review）, Systematic review比起Meta-analysis的觀念還要廣義。 一般人認為Meta-analysis的觀念較狹義。

    談到Meta-analysis為何，以後可能會慢慢增加這種分析。其中一個原因為考科藍合作組織( Cochrane  Collaboration)，於1980年在英國成立。這是將精選的醫學資料，使其統合，並將最新的結果公布，這是很偉大的計畫。可成為Systematic review，或Meta-analysis。因為這種計畫，有的有實施Meta-analysis。

    另外一種原因，為實證醫學EBM(Evidence based medicine：EBM)於1992年在加拿大Lsackett等對實證醫學進行完善的概念整理，其最高的做法就是Meta-analysis。如果要做出很高的Evidence，就要多做Meta-analysis。再加上許多新的研究方法推出，使得醫學論文增加很多。

    雖然收集許多醫學資料，但還是出現4個問題。

1. 出版偏誤（Publication bias），只有出版的論文，發生偏誤，而沒有出版的論文為負（Negative）的情形比較多，也就是好的醫學論文的偏誤。

2.並沒有評估品質，有好的，也有不好的，把全部，好壞都拿來做統計。

3.有不同協議草案（Protocol），研究計畫都合併在一起，這就會發生問題。

4.要檢索該論文，順序會發生問題，或者遺漏的問題。因此，要找出論文，可能要費得工夫。因而產生清單(Check list) 以後就有Meta-analysis Check list。當初有QUOROM聲明與MOOSE聲明。RCT的Meta-analysis Check list稱為QUOROM聲明，流行病學／觀察研究的Meta-analysis Check list為MOOSE聲明。現在上述2種合起來，稱為PRISMA，共有30個Check list作成，包括上述4個問題點。

    談到Meta-analysis的事前登錄，在數年前就開始，這也是 Cochrane的組織，在 University of York，有事前登錄的地點（Site）稱為PROSPERO。日本有UMIN事前登錄的地點，這是RCT、觀察研究、Meta-analysis都可登錄的數據庫(Data base)。

    有了Meta-analysis的論文，可做大規模的研究，會有不同的結果出現，其原因為何的問題。這種情形很早以前就發生過爭論。例如，心肌梗塞後服用硝酸藥的效果。最初使用Meta-analysis，結論有效；英國ISIS，使用大規模RCT，結果無效，因此，何種方法才是，發生爭論。

    另外一種為荷爾蒙補充療法與心臟病的預防。使用女性荷爾蒙，因黃體素（Progesterone）的效果，很可能可以預防心臟病的假說。因此，使用Meta-analysis證明有效，其後做了婦女健康倡導試驗（Women's Health Initiative：WHI)，結果無效。為此，在學會開小組討論，討論這個問題。一般認為RCT的結果較好，但Meta-analysis也有好的結論，都不能疏忽。

關鍵字：統合分析

首先談到CONSORT是從Consolidated standard of reporting trial的縮寫。意思為這是針對如何報告隨機臨床試驗（簡稱RCTs）的撰寫指引。做EBM（Evidence-Based Medicine）非常大的RCT(Randomized clinical trial)比較試驗，尤其當作論文報告時，最低必須的項目，有那幾種，有詳細說明。

    本聲明的目的，在1990~2000年RCT比較試驗，一個一個在做，但報告的內容並不一致，可說很亂。如果想要評估此類論文，很多重要的事，並沒有記載。還是需要，全世界統一的基準。CONSORT聲明，就是要改善RCT比較試驗。CONSORT聲明有25項目的清單(Checklist)、流程圖 (Flow chart ) 。

    當一個人要寫論文時，有標題(Title) 、抄錄（影印）、順序及論文的構成要素。例如，在清單(Checklist) 的第1號標題(Title)為1a，要記明RCT比較試驗，有的論文標題並沒有記載的情形也有。其次項目的順序1b，實際實驗的設計(Design)方法 、結果、結論等結構的抄錄等規定得很仔細。

    其次談到流程圖(Flow chart)分為4個階段：

1.如何構成臨床試驗。

2.如何隨機分配。

3.如何追蹤。

4.如何分析。

    現在要寫英文的醫學論文，投稿醫學雜誌，變成相當嚴格，投稿規定，要按

CONSORT Statement書寫。

談到CONSORT Statement的發展，從1996年研發，2001年第1次改訂，現在是第2次改訂，為2010年版，有慢慢在增加內容，基本上並沒有改變。不僅是RCT觀察研究、Systematic Review，在介入手段有藥物以外，包含許多種。另外書寫協議草案（Protocol），以CONSORT Statement為基本。

2010年改訂版，隨EBM的發展，項目變得較仔細，較清楚。例如2001年版，複數的要素變成一種項目，如果不書明一個一個的話，會在清單(Checklist)遺漏掉，因此，把它改訂。書寫協議草案（Protocol）的清單(Checklist)也有。報告（Report）有RCT的CONSORT，Systematic Review為PRISMA；在Protocol，RCT為SPIRIT，Systematic Review為PRISMA－P。因此，CONSORT不僅作者，連同讀者和編輯都變成很重要。如果能夠瞭解CONSORT，參考醫學論文，就會變得較輕鬆。

CONSORT的原文可以從[British medical jounal]或 [Lancet]免費轉載。日本也有翻譯，可以在網站查到。

目前的CONSORT，還不算很完美，從今年以後還是會不斷改版，增加很多新的資料。

從今年以後，要做RCT試驗，一定要按CONSORT來做，否則，很難被接受。因此，投稿醫學雜誌的論文，一定要按CONSORT來書寫，這是醫學教育工作者，要向學生提醒，很重要的一點。

關鍵字：CONSORT Statement

 本文主要討論，學童罹患鏈球菌（Streptococcus）感染後，何時可以上學，才不致於感染其他同學，同時要有醫師證明，醫師要根據甚麼開證明。

    鏈球菌感染多見於學校學童，因此，醫師有義務要證明學童感染及治療，何時要開證明可以上學。本病對抗生素的治療效果普遍很好。如果能按時服用Penicillin錠，經24~48小時，會退熱，症狀就會改善。這時期，病患不再有感染他人，如果全身狀況還不錯，醫師就可開返校上課的證明書。這種證明並不是病已痊癒，僅證明，不會再感染他人，表示本病還是沒有痊癒。

    通常本病患的服藥時間，要服藥10日，才能除菌，對症狀的緩和關係不大。此點要使家屬，能夠完全瞭解。也就是可以返校上課，但不能停止服用藥物，要繼續服用10日。

    談到服用抗生素10日的目的，就是預防風濕熱的合併症，預防化膿性的合併症，臨床症狀的改善，同時防止感染其他人。

    發生鏈球菌感染後，也就是從喉頭感染後，發生風濕熱(Rhuimatc fever)平均要18日；發生急性腎絲球腎炎，平均要10日。如果病患能按時服藥10日，確實可以預防風濕熱，但不一定能預防急性腎絲球腎炎。因此，服藥10日後還是要回醫院追蹤觀察，有沒有罹患急性腎絲球腎炎。

    也就是罹患本病後處理的方式分為3個階段：抑制感染；服用抗生素10日；追蹤合併症的發生。此點還是要告訴病童的父母。

    治療藥物使用Penicillin系藥物，其理由為，確實可以預防風濕熱，雖然本劑很早就在使用，但沒有發生抗藥性，抗菌範圍很小，價錢便宜，日本對於治療鏈球菌感染，常使用Amoxicillin。其它治療本疾患的藥物，還有在歐美，對於治療本疾患，使用Cepharm系藥物，效果很好。日本使用Cepharm系藥物，服用5日，本劑的味道好，從服藥的順從性來說，可說很好。

    從前使用Penicillin系藥物或Cepharm系藥物有過敏，可以改用Macrolide系藥物，但在日本Macrolide系藥物，有15~20%有抗藥性。現在如果病患有過敏現象，先做細菌培養，並做藥物敏感試驗，決定改用何種藥物。

    另一問題是，如果學童檢查鏈球菌感染陽性，但並沒有症狀，要如何處理的問題。通常小兒有5~20%有保留鏈球菌，但這種小兒，通常不會感染他人，也不會引起風濕熱，因此，不必治療。

    談到帶菌者，如有下列情形，還是要治療。如果發生風濕熱，或急性腎絲球腎炎的可能性會很高時，或者過去病史有劇症型A群鏈球菌感染，還是要治療。如果在集團有大流行時，還是要除菌治療，但確實情形還要研究。目前的做法，視各病患的情形來處理。

    病患服用Penicillin系藥物10日後，如果症狀消失，就不必再檢查還有沒有鏈球菌。

    談到鏈球菌感染的診斷，有診斷Kit(套組)及做喉頭細菌培養2種，如何分開來檢查的問題。

    罹患本感染後，要預防風濕熱是很重要，通常喉頭感染鏈球菌後，9日以內開始治療，就可預防風濕熱，就是要早期使用抗生素。如果要用細菌培養，要花費好幾天時間，這時使用診斷Kit來到診斷，速度較快。其靈敏度(Sensitivity)為70~90%，特異度（Specificity）為90~100%，可說效果不錯。但還是細菌培養的靈敏度比較高。

    如果懷疑有風濕熱或鏈球菌感染，都使用上述兩種檢查，這在日本，目前有困難，因健保不准兩樣同時檢查。使用迅速診斷Kit，有一好處，就是罹患本病患，已開始使用抗生素治療，有死菌，菌量減少，使用迅速診斷Kit，診斷較為方便。但迅速診斷Kit，對所有鏈球菌感染的診斷都有幫助，那就不見得。感染除了鏈球菌還有A群多醣體抗原的細菌，如C群鏈球菌、G群鏈球菌、 Neisseria群，有一部分，具有A群多醣體抗原，如果此類細菌在喉頭保留，這時也會出現迅速診斷Kit陽性。視情況，要好好利用這兩種來做出診斷。

關鍵字：學童的鏈球菌感染症