阿水

  首先談到人類的試驗研究，推出的指引為相當嚴謹。其理由是在現今社會裡，每一個人都有，不被侵犯的權利。做人類的試驗研究時，可能會發生，對身體及精神發生侵襲，甚至發生危險。如果這種研究是如何重要，對任何人，不能強制執行。在實驗者與被實驗者要事先取得知情同意(Informed Consent) 的步驟。但從歷史來觀察，醫療從事者，並不告知被實驗者，做何實驗和研究，為達成自己的利益和榮譽，被試驗者，發生身體及精神上的傷害。

日本在做臨床試驗或治驗，雖然認為很重要，但－直沒有明顯的進展。基本的日本的臨床試驗和臨床研究的基礎，是從治驗能做何種事情開始，這種基礎可說很脆弱。

  美國是大規模研究的創始者，在美國及歐洲，於1985年前已成立這種職業、系統、中心。於美國1967 NIH（國立衛生研究所）及其屬下機構National Heart Blood Institute推出系統指引，當時寫明Data center或 Coordinating center（協調中心）， 即協調中心。日本到美國留學的醫師有不少，但有關臨床試驗如何做，並沒有這方面的論文，因此也沒有把這資料帶回日本。

    美國大型數據管理(Data management)，有許多專家集中工作，接受國家的資金，一種項目（Project）及好幾位教授。美國有名的心臟血管的研究小組LRC-CPPT（ The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial） ， 專門研究，如何降低膽固醇，其研究結果，於1984年刊登於美國醫師公會雜誌（JAMA）。這個數據中心，顧用60人，經10年才有研究成果。

    1988年介紹美國上述情形，日本開始使用數據管理(Data management)，接著製藥公司，開始有了數據管理單位。

     由一事知萬端， 談到系統化（Systematization）美國會培養專家，置於適當的場所，做系統化的研究。日本這樣的做法，就是比較差。日本是1個人研究所有工作，剛開始可能還可以，以後就沒有效率。這可能是日本臨床研究基本問題，出版物（Publications）也有同樣情形。

    日本的研究醫師，看病時，數據要記錄確實比較辛苦。在美國，分析有統計家來處理，美國有名的教授不寫論文。在大型的臨床研究機構，有醫療作家(Medical writer)協助寫論文。日本有代筆（Ghost Writer），這是一種錯誤觀念。

    有一個好例子，去年的8月，Annal of Internal Medicine推出GPP3 （ Good Publication Practice） 的指引。有GCP、GMP、GLP, 這是要製造，正確而中立性很高，同時透明性很高的Good Publication Practice（良好發表實踐）的指引。Annal of Internal Medicine下載的人很多，因此，全世界都會使用這種指引。這種指引就是製藥公司提供資金時，要寫的論文，日本可說沒有這種觀念。這是國際標準的論文的寫法，寫的內容為:以GPP3來說，首先要成立出版委員，其中有製藥公司的人參加也可以，必要的開銷要付清。如果是大型研究，論文要分得較細。寫論文的酬金不用寫。出版前在醫學會發表會被允許，這種情形，不認為第2次投稿。同時要發表負面問題，主要是避免產生Publication bias（出版偏誤）。不管何種系統，都要網路（Web）公開，這種GPP3為製藥界的指引。

    另外作者為誰，ICMJE(International Committee of Medical Journal Editor) 的編輯者、統計家及流行病學家，在20年來努力，如何提高出版物的品質。這種努力的成果就是臨床試驗，事先登錄制，如果不事先登錄，就不准出版，這是2005年的事。其後彼等所做CIO（Chief Information Officer）宣言，其目的就是，投稿一流雜誌的專家，為甚麼要寫這樣的論文，這種標準的寫法，有ICMJE製作，這也是利益相反開示。

    2013年新的指引，主要是應寫明，下列幾個要點。

有4個要點必須寫明：

1.第1為研究的觀念(Idea)、設計(Design)及數據(Data)的取得，可以實際有貢獻. 

2.要寫論文的原稿，同時要寫評論（ Comment ），論文可以不寫，但要繳評論。

3.要承認原稿。

首先談到小兒口吃(Children stutter) 的定義：就是在講話時表現，語言及語音的一種發育障礙，包括在語言溝通障礙(Impaired verbal communication)。

  咳嗽是個體的一種防禦反應，如果有發熱要退熱，有流鼻水，要止流鼻水，有咳嗽就要止咳，如果要用這個原則來治療，可能會發生錯誤。咳嗽在某一程度上，如同成人一樣，幼嬰兒也會被允許。也就是就是說，幼嬰兒咳嗽，如果不是很嚴重，可不必積極止咳，因為，為了身體的防禦反應，不要抑制咳嗽，為治療咳嗽的治療原則。如果咳嗽太嚴重，有時難免輕度使用止咳，是有的。如果幼嬰兒咳嗽時，不是使用很強的止咳藥，通常不會成為問顯。

  談到利益相反（Conflicts of Interest）為醫師或研究者，因與藥廠的關係，其利益與債務，對病患的責任，或對社會的責任發生衝突，這種情形廣義的稱為利益相反。

    首先談到維他命B12適當的血中濃度為200~900pg/mL。通常維他命B12在正常人體的貯存量很多，因此，服用維他命B12後，血中濃度升高。也沒有一種維他命服用後血中濃度很快就會掉下來，每一個人都會保持一定的血中濃度。

    在做維他命B12治療前，最好能測定血中濃度。因為其正常值為200~900pg/mL，如果太低那就表示，維他命B12缺乏。

    談到維他命B12的吸收，在水溶性維他命有9種，而維他命B12的吸收，與其它水溶性維他命8種有很大的不同。首先進入胃裡的維他命B12，被胃酸分離，同樣從胃壁細胞分泌的內因子的特殊蛋白質結合，等於形成B12內因子的複合體，這種複合體，來到回腸末端，從特異吸收部位吸收，可說是很特殊的吸收形態。因此，如果在胃酸、內因子及回腸的一部發生缺損，B12的吸收就會發生障礙，甚至不吸收。例如，胃全摘除，就會發生缺乏內因子與胃酸。高齡病患，常會發生胃粘膜萎縮，或罹患克隆氏症（Crohn's disease），回腸末端受到傷害，就會形成B12吸收障礙最大的危險因素。另外長期使用PPI(Proton Pump Inhibitor)，也會影響B12吸收。因此，長期服用PPI的病患，應該要定期檢查B12血中濃度。

 有一位開業醫師，提出下列一病例：

 談到腰部脊柱管狹窄症（Spinal Stenosis），發生於50歲以上中年人，或高齡者的病患多見，當然還是會合併許多合併症的病患比較多。常有的合併症有，糖尿病、末梢血管障礙，也就是 外周動脈疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）。尤其是糖尿病與PAD 的症狀與脊柱管狹窄症的症狀相似，因此，要做鑑別診斷，此點很重要。

其次談到腰椎疝氣（Hernia），多發生在青壯期，在40歲年代還是有，主要發生於20~30歲年代多見。但是脊柱管狹症，多發生在60~70歲年代多見。

談到這2種疾病的特徵，完全不一樣，如果是疝氣，會出現腰痛與下肢痛，但提起足部，會發生疼痛為其特徵，即SLR（Straight Leg Raising Test）陽性。另一方面脊柱管狹症發生間歇性跛行為特徵。脊柱管狹症不會有SLR；腰椎疝氣，很少會出現間歇性跛行。如果能夠詳細詢問病情，不難做鑑別診斷。

談到馬尾要通過的脊柱管發生狹窄，其原因為隨年齡的增加，椎間盤發生變性，或黃韌帶肥厚，椎間關節的肥厚，形成骨刺。也就是構成脊柱管其它器官，發生變化而引起狹窄，而壓迫神經，導致腳部發麻。

容易變成脊柱管狹窄症的病患，除了年齡以外，做勞動工作者，尤其是負重荷的人，容易得本疾患，另外家屬病史，父母親有這種疾病也容易罹患。

其特徵為，如果靜靜坐下來，並不覺很痛。走路時，剛開始還好，走久就會出現症狀，站著也一樣，站著也會出問題，這就是其特徵。

脊柱管的彎曲與姿勢有關，如果向前彎曲，脊柱管會變大，病患會感覺舒服，如果向後彎曲脊柱管會變狹窄，病患會感覺不舒服。

談到影像診斷很重要，最主要就是要把骨科外周動脈疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）排除在外。據報告有5~10%有PAD的合併症，如果遺漏PAD，可能會有足部的壞疽。通常會先測定ABI(Ankle brachial index)，再將PAD排除在外，視適當時期，再做MRI攝影。

通常X光攝影會照常規去做，最後做MRI攝影，如此，可以確定正確的部位，還有狹窄的嚴重程度。

   首先談到有一位病患，低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol：LDL-C）30mg/dL。

    LDL-C 30mg/dl確實低，目前還沒有確實的基準值，如果以不滿5百分位數（Percentile）為異常，則總膽固醇為120mg/dL、LDL-C為70 mg/dL、Apolipoprotein B (ApoB)為50 mg/dL為臨界值（Cutt off 值），在其以下為低值。

    談到續發生的問題，要做鑑別診斷是很重要。因此，要把續發生排除在外。主要就是把肝硬化和肝機能低下做鑑別診斷，還有Basedow’s disease的甲狀腺機能亢進作鑑別診斷。其它還有營養不良的病患，或者消瘦者，經常瀉肚子的病患，此類病患做鑑別診斷。

    如果此類病患測定LDL-C較低外，其它均為正常，稱為原發性低脂血症，當時視LDL-C為β-脂蛋白的時代，也稱低β，或無β-脂蛋白血症。無β-脂蛋白血症為不到LDL-C 5mg/dl，或者感度以下，本病患不是無β，而是低β-脂蛋白血症。

    談到無β，有2種情形，1種為原漿微粒三酸甘油酯轉移蛋白（Microsomal TriglycerideTransfer Protein ： MTP、MTTP），即肝臟脂質轉移脂蛋白微粒，從出生就缺乏，為隱性遺傳，雙親正常，但出生的孩子為低β-脂蛋白血症。

另外轉移脂蛋白的Apo B的基因異常，如果帶有2種基因異常，LDL-C有時幾乎檢查不出來，如果檢查其家族，約有1/2，有中等度的，較低的LDL-C的病患。因此，可以從MTP推測Apo B的基因異常。

    罹患無β-脂蛋白血症為 MTP基因異常，因此，出生後就會出現症狀，不可能到了成人無症狀。從國外的報告，通常以脂肪便、下痢、發育不良為契機而發現。有2位無β-脂蛋白血症的病患，為20歲年代的男女病患各1位，身材很帥，當時沒有臨床症狀。但是吃過有油脂的食物，就會下痢。通常日本人不會吃很油膩的食物，因此，症狀輕微。