阿水

談到咽喉異常感（Abnormal sensation syndrome of throat），在臨床上，經常會看到病患，是否直接與逆流性食道炎（Gastroesohageal reflux disease）

有關。目前日本的飲食歐美化，因此，胃食道逆流的病患在增加，同時喉頭不舒服的病患也在增加。因此，在耳鼻喉科看診的喉頭不舒服的病患，有一半為胃食道逆流。

    胃食道逆流，確實可以引起喉頭不舒服，但並不是所有病患的喉頭不舒服，都與胃食道逆流有關。日本有的大學醫院，對於耳鼻喉科的病患，如有喉頭不舒服，先使用內視鏡檢查，如沒有任何變化，使用胃內視鏡檢查，胃食道逆流時記分（Scoring）的醫學問卷調查表（Medical questionnaire）加以診斷，結果有6成的病患，確實有胃食道逆流。但是此類病患使用PPI（Proton pump inhibitors）治療，僅有一半的病患，喉頭不舒服的症狀改善。

    從耳鼻喉科的立場來探討喉頭不舒服，不能夠說胃食道逆流為其主要原因。

通常喉頭的粘膜比起食道粘膜，知覺較敏感。例如喉頭pH的 監測(Monitoring)不到4，作為胃食道逆流的指標。另一方面喉頭在pH4以上的體液，會感覺不舒服的敏感部位。因此胃食道逆流，還是有可能影響喉頭的粘膜，此點還是要銘記於心。

    通常此類病患很少會說，有魚骨刺到喉頭，那是比較嚴重的疼痛。這類病患說的不舒服，總覺得有東西梗在喉頭的不舒服，而且，己有好幾個月以上。

例如，一口氣喝較熱的開水，或吞食較硬法國麵包（French bread），因而傷到喉頭會有疼痛，可能數日至1週就會好轉。如果病患有長期的喉頭疼痛，那就要考慮，可能罹患喉癌。通常罹患喉癌，因聲音發生變化，而被發現的也有。但是如喉癌發生在食道口，如果癌症，不是長得很大通常沒有症狀，一旦有了症狀，癌症己變得很嚴重。因此，如果喉頭不舒服，要注意容易發生癌症的年齡，吸菸和飲酒習慣及中高年齡的男性，注意喉癌，必要時還要進一步檢查。

    口腔尤其是舌根部位的知覺反應很差。因此，當喝水或吃飯時，防止食物流進氣管的喉頭蓋，也是靠近舌根部位，那些部位知學反應很差。如果此類部位發生癌症，因為知覺比較遲鈍，因此，如果有癌症，不是長很大，通常沒有症狀，也可說恐怖區。但是在食道鄰近的披裂部 （Arytenoid region） ，發聲及呼吸道週邊部分，如果食物流進去，就會發生危險，此部分很敏感部分，也是作為身體的防禦機構，一旦有問題，就會有噎到。雖然我們說喉頭，有知覺反應很差和知覺敏感部分，診療病患時，要先瞭解此點。

    談到甲狀腺，即使有腫大，通常很少會影響吞嚥。

    因此，如果喉頭感覺不舒服的病患， 心身醫學（Psychosomatic medicine）治療。總之，喉頭感覺不舒服，有一部分與心理有關。

關鍵字：咽喉異常感與胃食道逆流

 臍部氙氣（Umbilical hernia）是臍帶脫落時，會出現的症狀。從發生學來說，當臍帶脫落時，會形成氙氣門，周邊的肌肉會向氙氣門生長，而把它閉鎖。但是早產兒、低體重出生兒，常會發生氙氣門不易閉鎖，形成臍部氙氣。也就是腹部的肌肉未成熟有關。

    談到臍部氙氣30~40年前的治療，曾經使用膠帶（Tape）固定，等待周圍肌肉長過來。當時這種治療雖然有效，但當時製造的膠帶較粗糙，因此多數會引起皮膚炎。既然膠帶的治療會有副作用，那就改用外科手術治療。如果不使用膠帶治療，不管它，會發生甚麼現象的問題。目前觀察到，臍部氙氣自然閉鎖的發生率很高，滿1歲後有80%自然治癒率，滿2歲後有90%自然治癒率。因此多數醫院觀察2年後，如果臍部氙氣沒有自然閉鎖，推薦外科手術治療，通常使用這種方針治療的比較多。

    最近使用海綿（Sponge）壓迫療法，這種治療，起先是臍部氙氣的小兒病患，用手輕輕的壓下去，會出現QQ聲音，臍部氙氣會被壓下去，但是24小時，使用手指輕輕的壓迫，也不是一個好辦法。為代替手指輕輕的壓迫，曾經使用[五圓玉]較硬的東西壓迫。但[五圓玉]較硬，會妨害肚臍的肌肉生長。如使用海綿不僅有效，同時不會妨害肚臍的肌肉生長。

    實際操作，將臍部氙氣，先用指頭壓下去，將1公分厚的片狀的（Sheet）海綿，修剪（Trimming）成符合臍部圓柱狀海綿，將其壓到凹陷的肚臍，再用4公分四方形透明敷料（Dressing），覆蓋在上面固定。

    談到臍部氙氣固定後，因為有時，還是會引起皮膚炎，或者出汗的關係，每3日，要更換1次海綿和 敷料，這種工作有母親代勞。但還是要1個月來看1次門診，因要觀察有沒有好轉。有的病患經上述治療後，經1個月治癒的也有，平均2~3個月就能治癒。此類病患越早治療效果越好。從統計資料顯示，出生後1個月，比出生後2~3個月後的海綿（Sponge）壓迫療法治療效果好。但上述方法就有少數附屬醫院在做。

    通常當父母的，聽到小兒臍部氙氣，要開刀治療，總是會猶豫不決。那就觀察到2歲，如果沒有好轉，再使用外科手術治療。

關鍵字；小兒臍部氙氣

談到小兒氣喘要確定診斷，有時會有困難，那是因為小兒不好做肺機能檢查，也不能做負荷試驗 （Load test）有關，同時小兒氣管較細，較軟，也很容易引起喘鳴。加上小兒氣喘，有許多種，因此，小兒臨床醫師，難免對氣喘的診斷會猶豫不決。

    2012年小兒支氣管治療管理指引指出，從年齡分為3大部分，1種為2歲以下小兒容易發生喘鳴，因此，以發生過3次喘鳴，要強烈懷疑有氣喘病。小兒氣喘多數為過敏體質，可測定血清總IgE值，或測定特異的IgE抗體，加以診斷。

    談到2歲以下小兒，容易發生氣喘，如何治療的問題。其治療與5歲以下兒童同樣治療。主要是抑制慢性氣管發炎為主，也就是主要使用白三烯受體拮抗劑（Leukotriene receptor antagonists：LTRA）及吸入類固醇為主要的治療方法。

6歲以上的兒童治療大致相同，但使用類固醇的劑量不同。如果2歲以下兒童發生嚴重氣喘，如何治療的問題。可以按指引來治療，約有9成有效。其中極少數，當母親的說小兒氣喘，經治療無效。此類病患並沒有好好使用藥物有關。因為吸入類固醇與LTRA的使用通常都很有效。使用這兩種藥物均無效，表示，使用藥物不恰當有關，這種情形要指導母親，如何使用藥物。如果有過敏體質的小兒，可能家裡的環境沒有打掃乾淨，或者與父親吸菸都有關，這幾點還是要改善。

    通常小兒氣喘使用吸入類固醇與LTRA就可控制，但極少數還是會使用，LABA ( Long-acting β2-agonist) ，即長效型的吸入β2興奮劑。如果有大發作的病患，還是要住院治療，一方面可以指導如何使用藥物。

    比較小的氣喘小兒，使用噴霧器（ Nebulizer）花上5分鐘，或 10分鐘把它吸進去。如果大一點小兒，可以使用，連接吸藥輔助艙(Spacer)和面罩，吸入即可。

   談到Spacer（吸入輔助器），按日本小兒過敏學會，推薦，如寶特瓶（Pet bottle），將可攜帶式（Handy type）圓筒（Cylinder），將噴霧裝入攜帶式圓筒，成人可以使用，但是小兒要使用寶特瓶，較方便吸入。

    小兒可先使用吸入輔助器（spacer），如果不好使用，改換噴霧器（ Nebulizer），也可用這種方法治療。小兒使用噴霧器（ Nebulizer），不順時，氣喘不會好轉，這是最惱人的事。

    談到2012年日本小兒過敏學會的指引，這個指引是Evidence為基礎，經相當研究，對病患可以詳細解說，要編這樣的指引，難度很高，將來這個指引對小兒氣喘的診斷與治療都會有很大的幫助。

關鍵字：小兒氣喘的診斷與治療

  2016年10月23日 上午11:40，女婿 游振嘉載筆者，至台中市潭子鄉大豐村潭富路2段88號[摘星山莊]參觀。我們抵達時，剛好午餐時間，因此，我們先到左側名為挽月樓的餐廳午餐。餐廳簡潔，食物美味可口。餐畢，我們來到中國閩南典型的四合院傳統民宅參觀。台灣傳統民宅，通常為三合院較多見，像這樣豪華大宅，可說少見。

    茲簡單介紹摘星山莊的建築：最前面建築為門廳，門廳前面為廣場，又稱外埕，前面為半月型水池，水是從大甲溪引進來。在水池的東南方有門樓，本來是二層樓，後來因風水關係改為一層樓，因門太小，不適合大批觀光客出入，只能留著記念。

    從門廳進去後就是內埕，內埕過去就是正廳，正廳兩側有內外護龍，左側多一個外護龍，等於在左側有三個護龍，護龍就是長方形建築，把門廳和正廳圍起來，形成四合院。四合院後面為竹林，可當圍牆及防風。本建築由林家先祖林其中建於清光緒三年，佔地約2500坪，坐北朝南。

    筆者從門廳進去參觀，進門時，在上方掛著[文魁]匾，看起來好像文人的豪宅，其實不然。進門後映入眼簾的有精細的木雕、雅緻的彩繪、灑脫的字晝，及交趾陶文字，打動了我的內心，把小筆記本掏出來記下。門廳分成三個房間，中間擺著紫檀大理石桌，兩側房間，對文物有詳細說明，值得參觀。其後走到左內護龍，長長的泥土和紅磚建築，分成七個房間，按最前面的房間（南邊），依序如下：

第一房間 四足方香几。

第二房間 矛槍等古老兵器。

第三房間 矛槍等古老兵器。

第四房間 爐。

第五房間 四庫全書 文房四寶。

第六房間 黃花梨木 雕木雕龍 紋交椅。

第七房間 廚房和飯廳與正廳連結。

    筆者來到正廳，正廳門楣上有[進士]匾，其實建築四合院的主人並不是進士。正廳俗稱公媽廳，其兩側為左右房。廳內陳設有精緻彩繪壁畫、神龕、神案及八仙桌等。正廳兩側房間擺設和佈置大致相同，靠近正廳第一間為主臥房，有精緻雙人床，第二間為眷屬房，較簡單，為俗稱總舖，再過去就是廚房和飯廳，與左右內護龍連結。換句說正廳有公媽廳外，兩側還有主臥房，眷屬房及廚房和飯廳，也就是有兩間大廚房和飯廳。住在這樣美麗的房屋，會使人活得很快樂，與家人和諧度提高，自然就會對文學和藝術產生興趣。

    其後我們參觀右側內護龍，都是賣紀念品的小商店。我們來到左側外護龍，整排都是電玩海報，可能是來參觀的小朋友最感興趣的地方。最後我們來到右外護龍，有書店，筆者買了參考書。書店旁為製造肥皂的教室。我們的參觀就此結束。

    筆者覺得，能夠保留這樣有價值的古蹟，讓後人來參觀留念，人生會活得有意義，同時得到一種人生啟示，人生要不斷奮鬥，而且應該活到老學到老。

    茲簡單介紹林其中將軍一生：

1785年（乾隆50年）林家來台第13世祖先，林朴直由福建漳州詔安攜弟渡海至梧棲豋岸，最後擇居台中市潭子。

1832年（道光12年）林朴直之孫林其中出生。

1848年（道光28年）林其中16歲，智勇雙全，受霧峰林文察徵詔，充任鄉勇。

1856年(咸豐6年)至1864年(同治3年)，林其中隨林文察赴福建，征討太平天國之亂，由於膽識過人驍勇善戰，平亂後以軍功率功四品銜賞戴花翎，解甲歸田。

1997年（民國86年）業主將摘星山莊以1億 6千萬出售給建商，引起建築界、藝術界關切，要求留下名宅。不久省長宋楚瑜，台中縣長廖永來，緊急開會後，宣布將摘星山莊列為縣級古蹟，受到國家保護。

    林其中將軍解甲歸田後，得到友人王成助之資助而財產大增。建了大宅後，處處顯示，林其中將軍，對藝術和文學都有涉獵，因此親友送給他[文魁]匾。致於[進士] 匾，是後代子孫，有人考上進士，親友送的匾。

關鍵字：摘星山莊

    談到動物由來的藥品的意思，因做器官移植的研究，使用的器官為人體的器官，可說，強制摘取器官組織的移植。其實把器官形態改變，包含在藥品中，例如將人骨，研磨成粉，使用於醫療。其它，除人體器官，還使用動物器官或組織，廣用於藥品。

    談到動物由來的藥品定義，日本厚生勞動省為：[生物由來製品]。生物由來指的是動物。生物由來，主要是防止感染，還是指的為動物。從防禦觀點來說，從人體由來的醫藥製品，壓倒性的高。使用人體醫藥製品，使用病患及其它人，都有被感染，而傳播開來的可能。從人體由來的藥品，有血液製劑，還有從尿液，作為生殖補助醫療的人類絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin：hCG）。除了人類以外，還可從牛、豬的肝臟、胰臟、小腸、胃、肺或胎盤製造藥品。有一段時間，很流行使用人類胎盤，後來政府規定嚴格，現改為使用豬的胎盤。在醫療上常使用的肝素（Heparin）是從豬小腸抽取。因為Heparin為多醣類，不是蛋白質，因此，不能使用基因工程製造。從豬胰臟抽出物還有Pancrelipase（Lipase. + Protease +. Amylase）。, 商名為Lipacreon，即胰脂肪酶顆粒（LipaCreon，Pancrelipase）。如果肝臟由來的，商名為レバサルト注，為注射液。

    本來所謂藥物，指的是中藥的天然物質，如植物、動物及礦物質，但近100年來，以化學合成物質為主要成分。但是因製造成本的關係，有的，主要還是從天然物抽取的情形比較多。最近的變化，從化學合成物質，轉變為生理活性蛋白或單株抗體占多數，可說[賣座鉅片]，即 Blockbuster在大流行。另外再生醫療也受到重視，因此，細胞也成為治療藥品。

    細胞只要不給養分，就不會增生，也不會產生物質。其養分有動物由來，因此，其來源及材料的製法，都要經許可。如果每一樣物質都要合成，成本會很高，尤其生物由來，成分很複雜，要合成，不符合成本效益，只好從天然抽取，較符合成本效益。

    談到生物由來的安全性及感染疾病的問題。這方面管制很嚴格，都不能有細菌或病毒的污染。曾經對普利昂病（Prion disease），對生物由來的製品或材料，其來源要無問題，即製品管理（Traceabiity）要嚴格執行。例如牛的來源，不能使用有狂牛病流行地區的牛。

    普利昂病（Prion disease）確實很特殊的疾病。如果肝素（Heparin）是從豬小腸抽取，會不會有污染的問題，還有回教徒不吃豬肉的問題。如果造成治療藥，通常都有嚴密的控制，因此，不會有污染的問題。回教徒不吃豬肉，如果在治療上，非使用肝素（Heparin）不可，事先向病患講明，回教徒，也可使用

肝素（Heparin）。

    談到再生醫療，有肝細胞治療及肝細胞移植，要將肝細胞分離，使用細菌由來膠原酶（Collagenase）。目前使用於先天性尿素循環（Urea cycle）的酵素有突變的小兒。這種小兒出生後，就會發生高氨（Ammonia）血症，這時還不能使用肝臟移植，在這空當時間，使用肝細胞移植，等到孩子長得夠大，再做肝臟移植。

    日本的再生醫療相當進步，肝臟以外，還有心臟及胰臟也開始研究移植，眼科的視網膜及角膜內皮，在骨科方面對半月板，關節軟骨的傷害，有很進步的研究。以後醫學的治療，可能細胞治療及再生醫療會很盛行。

關鍵字：藥品中含有動物成分的情形

痛風為尿酸結晶為原因，引起的關節炎，這種關節炎非常疼痛，而且紅腫。偽痛風（Pseudogout）的症狀和痛風的症狀，同樣嚴重，都同樣屬於結晶性關節炎。偽痛風是焦磷酸鈣（Calcium pyrophosphate）沉積病。痛風為尿酸較高引起，而偽痛風為焦磷酸鈣代謝異常引起，沉積在關節或肩銷關節（位於肩關節的最高點由鎖骨遠端和肩胛骨的肩峰共同組成）的纖維軟骨（Fibrocartlage），造成一種刺激而引起疼痛。如對50~60歲的老年人，照一張膝關節X光片，可以發現在膝關節的半月板（Meniscus），會有白色石灰化陰影。在這種情況下，在肩銷關節，也會發生同樣沉積物。

    談到偽痛風多發生在膝關節，足關節及肩膀也會發生。另一方面，痛風也好發於膝關節，初期症狀，兩者均有發熱及腫脹。

    病患如果罹患偽痛風、痛風或化膿性關節炎，都同樣發生嚴重的紅、腫、熱、痛，單靠症狀，很難分辨是那種疾病。雖然類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）也有上述症狀，較不嚴重。如果病患有嚴重的疼痛，走路困難，要考慮罹患，偽痛風、痛風或化膿性關節炎3種疾病。

    這3種疾病的鑑別診斷很重要，因為治療不一樣。如果是骨科醫師，可以抽關節液，作鑑別診斷，但如果是開業醫師，如何做鑑別診斷的問題。開業醫師要做鑑別診斷有困難，只好轉介到專科醫院檢查治療。

    談到專科醫院，將結晶性關節炎穿刺排液後，可以觀察其性狀。如果是痛風，可以在顯微鏡下，觀察尿酸的針狀結晶，但偽痛風為焦磷酸鈣，形成如針頭細長

長方形的針，3~4個針狀結晶，沒有順序而散落，但痛風的結晶，3~4個針狀結晶在同一方向排列。尿酸的針狀結晶或焦磷酸鈣針狀結晶，同為結晶性關節炎，穿刺排液後，注入類固醇，治療效果很好。這時要與化膿性關節炎做鑑別診斷，如果化膿性關節炎，將其穿刺排液後，關節液做細菌培養及抗生素敏感試驗。此類病患還是要及時送到專科醫院來處理。

    通常痛風不治療，1週後自然會改善，但是偽痛風不經治療很難改善。兩者如果是罹患小關節，很少有結晶沉積，多數使用類固醇口服治療即可。尤其是偽痛風獲得確實診斷後，有嚴重疼痛，可以單次類固醇治療。

關鍵字：偽痛風的診斷與治療

   小兒感冒症狀會合併有氣喘（Asthma），是不是真的會變成氣喘的問題。這是經常會遭遇到的問題，從結果來觀察，有兩種可能，就是會轉變為氣喘，另一種為不會轉變為氣喘。但是小兒感冒有1次的喘鳴，就診斷為氣喘確是有困難。如果病患經數年的觀察，有呼吸性喘鳴，反復發作時，也就是在24小時有持續性呼吸性喘鳴，連本次門診共3次，就稱為廣義的氣喘。

    既然有廣義，就會有狹義的氣喘。在日本有9成以上為對蟎和蜱（ Mite and tick）有過敏，即異位性體質型氣喘（ Atopy型氣喘），其中從嬰幼兒，就開始診斷為Atopy型氣喘的也有，這就是狹義的氣喘。但學童有1成為此非Atopy型氣喘。如果超過6歲，反復發生喘鳴，做呼吸機能或呼氣中測定一氧化氮(NO)也有助客觀診斷。也就是發生反復性喘鳴及呼吸機能一秒率低下及NO高值，可以確實診斷為氣喘

   談到外國氣喘的指引，對嬰幼兒氣喘的診斷，在歐洲呼吸道學會，如果是病毒反復引起，為Virus induced wheeze，如果過敏原（Allergen）、香菸的煙引起，就定義為Mutiple trigger wheeze，這種Mutiple trigger wheeze，將來可能轉變為氣喘。另外在歐洲有小兒氣喘專科醫師作成PRACTALL，共識報告(Consensus report) ，在嬰幼兒期，以表現型( Phenotype)來表示，如病毒引起為Virus induced asthma，運動引起為Exercise induced asthma, 如過敏原引起為Allergen induced asthma，診斷使用表現型來表示。

    嬰幼兒期的氣喘確定診斷，確實比學童期要難。但是如能早期介入檢查，對嬰幼兒期的氣喘會有幫助。如果雙親都罹患氣喘，與雙親都不罹患氣喘，前者嬰幼兒期將來可能7倍於後者，轉變為氣喘。如果此類病患，又有食物過敏或Atopy型皮膚炎，因有過敏的關係，容易出現Atopy型氣喘。如果這種情形，就不必等到有3次發作，就可做早期氣喘的早期治療。這時要做急性發作時的一般治療。如要有長期抑制氣管炎症，同時作長期管理藥物治療。例如嬰幼兒因病毒而引起反復性喘鳴，可使用白三烯受體拮抗劑（Leukotriene receptor antagonists：LTRA）長期管理。如有典型Atopy型氣喘， 嗜伊红粒细胞（Eosinophilic）氣管炎會持續，可能為狹義的氣喘，可使用吸入類固醇藥物，這在日本指引也在推薦使用。

    談到小兒使用白三烯受體拮抗劑，可說很安全，很少有副作用。小兒使用吸入類固醇藥物（Budesonide）治療，經治療3~6年，小兒己長到23歲，身高較矮1.2公分。由此表示吸入類固醇，長期適當使用，除身高稍為差外，沒有發現有其它副作用。如果這種情況下，不使用吸入類固醇治療，對小兒反而有害。

    談到小兒使用吸入類固醇幾年後，身高少長1.2公分，不算嚴重，因為現在的小兒普遍長得很高。日本在這方面也真在下功夫，對於門診病患，每日超過100的小兒氣喘的專科醫院，做吸入類固醇的間歇療法（Intermittent therapy）

及連續療法比較，如果沒有差別，將來使用間歇療法，也許將來對小兒的身高會有幫助。

    剛才提到Atopy型氣喘是由蟎和蜱引起過敏的氣喘，但感冒如何引起氣喘的問題。自然型過敏要經IgE，會誘導氣管的Th2型[ 輔助性T細胞（Th）]炎症。當氣管上皮細胞經釋放IL-25、IL-33、TSLP等的細胞激素 (Cytokine) 經2型自然淋巴球（體液性免疫反應），會釋放IL-13，這個IL-13會引起氣喘的分泌亢進，平滑肌收縮。目前日本正在做抗IL-13抗體的治驗。

    帶小兒來看病的母親，看到小兒會喘鳴，是不是會轉變為氣喘，要如何回答這個問題。通常僅有1次喘鳴，很難診斷為氣喘，要觀察經過情形。如果感冒後在24小時以上，有持續的喘鳴，最近共發生過3次，就可以診斷為氣喘，這種小兒需要長期管理。

    談到有喘鳴的小兒長期追蹤觀察，對將來有甚麼好處的問題。這就要談到預後的問題。現在日本小兒氣喘嚴重病患，比起20~30年減少很多。從前有小兒氣喘病患，長期住在療養院的情形也有，現在這種現象，不再出現。這個原因，是因為小兒氣喘嚴重病患，都獲得早期診斷及長期使用管理藥物，使得小兒氣喘，氣管的局部炎症，可以早期控制，甚至還能做到早期控制的狀態並維持下去，如此，可以保持正常的氣管，因此，可以保持病患及監護人，生活品質（QOL）的提高。

關鍵字：小兒感冒症狀與氣喘

日本的新藥推出後，都會送到醫學會報告。雖然如此，還有，沒有做比較對照試驗（Comparison of Controlled Trials）的報告。評估藥物，如果不做比較對照試驗，因為有的病患，因季節的（ Seasonal）變化，這些變化，導致症狀也會變化。如果不做比較對照試驗，有時會被誤認為，不使用藥物治療，在季節變化時，症狀可能會更改善。

    做對照試驗時，對照藥物，與被對照藥物，分配給病患服用的藥物，要隨機法（ Randomized）分配，否則會發生偏見（Bias）。因此隨機法（ Randomized）分配是必要的。在評估項目中可能發生偏見（Bias），因此觀察項目中雙盲檢法（Double blind technique）是有必要。總之，要對照試驗、隨機法、雙盲檢法。國際上要做臨床試驗（Clinical trial）的品質的評估時，如果沒有如此做法時，品質就會較差。尤其在強調EBM(Evidece Based Medicine，即實證醫學)，常提到對原著論文的嚴格批判（Critical appraisal)，那就對研究的設計，如對照試驗、隨機法、雙盲檢法加以檢討。另外一種為所得到結果的分析方法，ITT(Intension to treat analysis)，即意圖治療分析法也有必要。ITT比Per protocol set（則指定要完成最低介入處置要求者、可以獲得資料、沒有接受其他介入處置者才納入的分析）還要重要。做EBM的研究，要花很多資金，這是今後的問題。第一次提到最合適條件試驗，做的次數少就能完成。但要隨機法（ Randomized）分配是必要的。如果隨機法分配，而樣本大小（Sample size）到了某個數目，例如Orders 100在病患的背景因子中，發生有意的差別，在一般的情況下，是不會發生。

    通常每組100以下，例如最合適條件試驗的代表資格為治檢，這時第一期試驗（Phase 1）為單次投予的試驗或反復投予的試驗，使用的數目更小，如此做，組間的背景因子，通常不會發生差別。

    在這種情況下，如何確保信賴性，於2015年 4月實施，[對人體為對象的醫學系列有關倫理指南]，如有侵襲的研究，要負責做監測（Monitering）為一種義務。必要做監測為一種義務，但這時候做監測，就能保證信賴性，那就不一定。最好監測為不是負責醫師，而是第三者。在做監測以前，臨床試驗在科學面是否妥當，有沒有上述隨機法，比較對照試驗，雙盲檢法。另外臨床試驗的追蹤率是很高，有沒有做適當的統計分析，如果能保持其科學面，如能再做，如此，其信賴性就能確保。

    尤其現在很重視Evidece的時代，如果診療能採用的Evidece臨床試驗成績，不僅在科學的層面，不僅如此，還要監測，使其信賴性提高，才是重要。

談到退出(Drop out)病例，可能與臨床試驗的性質，或使用藥物有關。不管退出病例，還是要使用ITT分析才是重要。臨床試驗很重要，日本正在研究如何降低經費，可以獲得品質很高的臨床試驗。

有一位開業醫師提出下列一病例：

 70歲男性，健康檢查有高血壓。血壓為150/85mmHg，使用Ca拮抗劑及減鹽飲食等生活指導，血壓降到120~130/60~70 mmHg穩定下來。最近病患訴苦，在傍晚或夜間，會有頭暈，同時站起來時也會頭暈現象。使用24小時血壓測定，傍晚血壓為90/50 mmHg，早晨血壓為140/85稍為高(Morning hypertension)，

應如何處理。

    請教一位醫學院教授，解答如下：

    原來評估血壓，是在診間測定血壓。但後來24小時測定血壓可以簡單實施，始瞭解到血壓也會有日內變化。其原因為荷爾蒙及其它因素有關。通常是睡覺時血壓降下來，早晨起床後血壓會升高，這就是血壓日內變化。如果是這種情形，高血壓病患，也會有在一日之中，會有血壓較高與較低的時候。

    本病患在健康檢查時所測定血壓為150/85mmHg，並不是很嚴重的高血壓，使用Ca拮抗劑及減鹽飲食等生活指導，血壓降到120~130/60~70 mmHg穩定下來。但病患會訴苦，到了傍晚或夜間會頭暈，使用24小時測定血壓，傍晚血壓為90/50 mmHg較低，早晨血壓為140/85稍為高。

    此類病患在臨床上，常會出現，因為血壓在150/85mmHg，不算很高，只使用減鹽飲食等生活指導，用不上藥物治療，如果使用減鹽飲食等生活指導，經幾個月後，血壓仍然沒有降下來，始使用藥物治療。

    本病患也許在診間量的血壓稍為高一點，使用24小時測定血壓，也許血壓為正常。本病患希望血壓日內變化降到最低，因此，服藥時間變更，將早晨服藥時間改為下午，這也有可能，但現在的降壓劑多數為長效型。曾經有人使用24小時測定血壓及使用家庭血壓使用藥物治療時的差別，但這種情形要判斷個人差異，可能會發生困難，做臨床研究並沒有發現有差別。這種情形，該如何治療的問題。藥物，就好分開來早晚服用。每種降血壓劑的效果，據研究，大同小異。但是對個人有明顯的差別，因此，就好變更好幾種藥物，觀察血壓的變化。還有一點高血壓的病患，在白天活動的時候，血壓會升高，但也有個人差別。有人反應很好，血壓不會升得很高，但也有會升得很高的病患。其原因要考慮的因素很多，不是很易瞭解。

    談到交感神經及副交感神經發生嚴重失衡，使用β阻斷劑時，比起Ca拮抗劑或ARB更容易使血壓變化的報告。這是前瞻性的檢討，並沒有後瞻性的檢討。此類病患還有可能，日常生活，容易影響血壓，如晚餐時喝酒，或有睡覺時，發生停止呼吸症候群，可能會使早晨血壓升高，傍晚血壓會降低。

    如果病患的血壓早晨血壓升高，傍晚血壓會降低，治療時要重視高血壓或低血壓的問題。本病患使用24小時測定血壓，將來發生意外（Event）最能預測(Predict)為24小時測定血壓，即24小時測定血壓的平均值。如果基本的能夠降下血壓，即使早晨血壓高，還可以抑制其危險的發生。當然血壓高也是重要，但是使用方法治療，效果不明顯，可使用上述24小時測定血壓的平均值，把血壓抑制下來即可。

    如果是罹患頸動脈硬化的病患，不能把血壓降到100mmHg以下，否則，會發生危險，如果是這樣，就不應急著把血壓降下來。在有血管硬化的病患，治療高血壓的原則，就是把1日的平均血壓降下來即可。

關鍵字：早晨高血壓的治療方法

 破傷風是由破傷風菌引起感染的疾病。破傷風菌是厭氧菌，通常從皮膚入侵，會產生破傷風毒素，這種毒素可導致各種症狀。本菌存在於土壤，動物的口腔或消化道，被動物咬傷後，其潛伏期為3日~3週，通常為1~2週發病的多見。

    談到何種傷口較容易受到感染的問題。剛才提到破傷風菌常在土壤或動物口腔裡，如果在屋外活動時有外傷，同時被土壤污染，被動物咬傷，或被鐵釘刺傷等，如果有複數的傷口，傷口較深，污染較嚴重，則被感染的可能性就會升高。

    談到被破傷風菌感染後的症狀，從口腔周圍肌肉發生痙攣開始發病，因此，會有開口障礙，全身肌肉也會受到影響，發生僵硬，走路也發生困難。如果肌肉發生在喉頭，會發生氣管阻塞，如果發生在胸部，就會發生呼吸困難。如果病情繼續進行，全身的肌肉發生痙攣，可能發生後弓反張（ Opisthotonus）。如果影響括約肌 （Sphincter）就會引起便秘或尿閉。如果加上交感神經的機能異常（Autonomic dysfunction），就會造成問題，心搏數及血壓的劇烈變化，或心律不整的出現，會導致預後不良。發熱通常不會太高，如果出現高熱，很可能有其它合併症。其它的合併症有腎臟衰竭及電解質異常。

    談到最近有人接種3種混合疫苗，這種人與預防的關係。將破傷風的毒素，改變為無毒化，就是破傷風類毒素（Toxoid）, 其預防破傷風的效果相當好。

日本於1968年，開始定期接種3種混合疫苗，即DPT(白喉、百日咳、破傷風)，其中包含破傷風類毒素。從1968年後，出生的嬰兒，都接種本疫苗，均持續保持高度的免疫力。相反的在1968年前，預防接種，還沒有使用破傷風類毒素，因此，對破傷風可說沒有免疫力。目前日本發生破傷風的病患，多數為沒有定期接種的中年或老年人。通常追加接種DPT疫苗為11歲，何時產生免疫的問題。

日本定期接種疫苗，在小兒期接種3次，其後再追加1次，到了11歲追加DT(白喉、破傷風)，這表示破傷風疫苗在小兒期接種後，可以維持10年的免疫力。

    如果在小兒期，能夠按時接種DPT，可說，幾乎沒有人發生破傷風。如果有外傷的病患，最後接種已經過5~10年，最好能夠追加接種。如果在1968年後出生，有按時接種疫苗，很少發生破傷風。

    通常公司的員工外派到國外服務，在1968年前出生，檢查破傷風的抗體的問題。日本沒有檢查破傷風抗體的方法，健保也不允許這樣做。通常會詢問過去接種疫苗的情形。如果沒有接種過破傷風類毒素，推薦接種3次。如果曾經接種過3次類毒素，可以追加接種1次，就可外派國外工作。

    談到破傷風類毒素的副作用，為局部會有紅腫，並沒有嚴重的副作用。

對受傷病患，除要注射類毒素，還要注射γ－globulin250單位，並沒有發生嚴重的副作用。如果這時因注射γ－globulin，怕其副作用，而避免注射，那是不對。通常有外傷的病患，注射類毒素後，經1個月再注射第2次。產生抗體是接種第2次類毒素以後，接種第1與第2次之間為空窗期，要補充γ－globulin，等待抗體的產生。 如果病患被狗或貓咬傷，還沒有到真皮，比較表層，要不要接種類毒素的問題。這種情形還是接種比較好。因在1968年前，沒有接種破傷風占多數，罹患破傷風的危險比較高。雖然傷口比較深的危險比較高，但表層傷口，甚至自己沒有感覺有傷口，也曾發生破傷風。因此，還是要做預防接種的好。

    談到高齡者，如要接種破傷風類毒素，接種1次是不夠。注射類毒素至少要2次，如果想要獲得較久的免疫，隔1年再注射1次，共3次。如果注射類毒素3次後，老年人被狗或貓咬傷，因有免疫力，就不會罹患破傷風。

關鍵字：破傷風