阿水

談到低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL Cholesterol）血症的問題。目前日本的低的高密度脂蛋白膽固醇血症，男女都不超過40mg/dl，為低的高密度脂蛋白膽固醇血症。這種病患容易發生缺血性心臟病及動脈硬化性疾病，也就是越低越容易發生心臟血管意外事故（Event）的高危險群。LDL高的病患同樣也是危險。但是LDL高的病患其變化的幅度會比較大，但從流行病學方面的調查，兩者都會影響心臟血管疾病。

1950年代日本所爆發的水俁病即是甲基汞（Methyl mercury）中毒，當時日本嚴格禁止工廠排放廢水。本來水銀（Mercury）是在自然界有的元素，呈現液狀的金屬。在醫療單位使用的溫度計和血壓計，都曾使用水銀。火山噴出的氣體或我們燃燒的化石燃料，甲基汞會變成蒸氣存在於大氣中。由於濃度很低，對身體不會引起健康的問題。這種自然界的水銀溶於水中，經化學或微生物的作用變成甲基汞。而這種濃度相當低，以ppt表示，即1兆分之1公克表示。雖然濃度不高，但經食物鏈的作用會經生物濃縮。雖然自然界的甲基汞的含量很低，但是自然界中有食物鏈的問題，也就是生物之中，大的生物會吃較小生物的問題，如此下來甲基汞會被生物慢慢濃縮下來。尤其是魚類，不易排泄甲基汞，大型的魚類，如鮪魚、鯊魚及吃魚的齒鯨魚（Odontoceti），此等魚類有濃縮甲基汞的作用，成為ppt‐order 。

在日常的臨床上，藥疹與病毒性出疹的鑑別診斷可說很困難。最重要的就是要從病患所得的訊息。首先詢問病患的生活環境，例如家屬最近罹患何種疾病，或者在職場上或學校有何種疾病在流行，同時最近有無出國旅行等。因為學童如果有傳染性紅斑，成人也會有各種出疹。如果有黴漿菌( Mycoplasma)感染，也會發生類蕁麻疹的出疹，如果最近有出國，罹患登革熱，全身也會出疹。

懷孕時使用藥物要注意的是，很可能使用藥物後會產生畸形（Teratogenic）的胎兒。產生畸形是胎兒正在形成器官時，曝露於藥物引起的副作用。但是胎兒各器官形成後並不是很安全，因為藥物會經過胎盤直接影響胎兒。

   肺高血壓就是肺動脈的血壓升高到某一定程度以上時，如同全身性的高血壓，但診斷的準則（Criteria）與全身性的高血壓不同。WHO在世界性的會議所規定的是肺動脈超過25mmHg以上時，定義為肺高血壓。比起普通的高血壓低1/5~1/6。日本也依據WHO肺高血壓的準則診斷，目前全世界都是如此。日本為了增加肺高血壓的特異度，凡是平均肺動脈壓超過20mmHg，稱為「境界肺高血壓」。如果平均肺動脈壓超過20mmHg，肺高血壓的可能性就會很高。

   談到肺高血壓的發生原因，是因為肺循環惡化，為提高肺循環，而發生肺高血壓。但是這個原因是由肺血管發生問題，或者肺部發生病變而引起。目前於1998年的國際會議，分為下列5種：

   1.肺的細小動脈發生一時的異常，會引起肺高血壓，約為1mm 以下的細小動脈。

   2.左邊心臟發生問題，肺循環的出口，不能順暢流出去，引起的肺高血壓。

   3.肺疾病引起的高血壓，因為肺疾病會引起低氧血症，導致肺動脈收縮，這是主要發生肺高血壓的原因。

   4.分類4，為肺動脈比較租，約2mm~5mm的動脈發生血栓，肺動脈的血流受到阻礙，因而發生肺動脈的血壓升高。 

   5.表示其它的意思，有全身性疾病，或者有複數的原因引起，及不屬於1~4的分類都屬於分類5。

   膠原病會引起肺動脈中的細小動脈發生障礙，屬於1的分類，1的分類可以分得更細。如發生頻率最高的就是特發性肺動脈性肺高血壓。第2種發生較多的為，膠原病為原因的肺高血壓。第3種發生較多的是與先天性心臟病所合併的肺高血壓。與埃曼格氏症候群（Eisenmenger syndrome）同等的意思。

   日本對本疾患指定為「難病」，每100萬有10~15人罹患。日本從前指的難病是肺動脈性中的特發性，現擴大為肺動脈性全部，因此罹患人數大約100萬中有15人。談到發生率，女性較多，大約是男性的3~4倍。

   談到本疾患的症狀，勞作時發生呼吸困難為主要症狀，另外一種就是容易疲勞，還有一種就是失神，占本病例的1成。有的病例有了失神，才診斷出本疾患。

在一般的臨床醫師對於此類病患，先做胸部X光照像及心電圖，有少數高明的醫師就可診斷出肺高血壓，多數還是要轉介到大型醫院，做心臟超音波檢查，如此就可獲得肺高血壓的診斷。

   談到治療有3系統的藥物，最早使用的是Plsataglandin系的藥物，就是PG12，一種Prostacyclin. (Prostaglandin12, PGI2)藥物。本劑可以增加肺動脈血管平滑肌cyclicAMP的作用，使血管擴張。其後所研發的藥物Endothelin為受體拮抗劑。最後一種為磷酸雙酯酶抑制劑（Phosphodiesterase, PDE)。PDE是勃起障礙的治療藥物。有名的威而鋼（Viagra），本劑可使男性生殖器的靜脈海綿層的血管擴張，同樣在肺動脈有許多同樣的受體，因此使用後可使肺動脈擴張，也用於肺高血壓的治療。從歐美的指引 (Guidline)及日本的指引都很難看出如何使用藥物。主要是沒有明顯的證據的使用方法有關，比較明顯的有NYHA 4 。 如果有嚴重病例使用Prostacyclin，但本劑要在家持續點滴治療，因此在治療上會發生很多困難，因為本劑的這種治療效果很好。因此以後要研究如何好好使用本劑，使其發揮最大的治療效果。

目前日本因病毒性肝炎引起的肝硬化有7~8成，尤其是C型肝炎引起的特別多。因為C型和B型肝炎的治療大致上已確立，由病毒性肝炎引起肝硬化的情形，可能會快速的減少。但是最近常提到的脂肪肝炎後轉變為肝硬化可能會增加。也就是與酒精性同樣的肝硬化可能會增加。

   談到鏈球菌感染指的是溶血性鏈球菌感染( Hemolyticstreptococcus) 的簡寫。本菌是革蘭氏陽性菌（Gram Positive），通常在咽喉有數%存在。會發生問題的感染症是從重症者咽喉轉變為重症型的全身性感染症等各種型態，最多見的是小兒的咽喉炎。雖然鏈球菌對咽喉炎的感染是通常是輕度的，但也是會引起皮膚發疹的猩紅熱等嚴重的病態，同時治癒後卻發生類風濕熱或腎絲球腎炎等嚴重的病情。

RS3PE的全文是Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting Edema，中文為緩解性血清陰性對稱型滑膜炎併凹陷性水腫症候群。R為Remitting，預後良好的意思，S3的S有3個，Seronegative，類風濕性因子陰性，Symmetrical為對稱型，Synovitis有滑膜炎，表示關節有發炎的情形，因此以S3表示，再加上Pitting Edema，有凹陷性水腫的症候群。很少有一個病名有這麼長，會使讀者印象深刻。

病例為75歲，女性，2年前檢查ALP為 800~1,000 U/L(基準值為104~338)，最近檢查同工異構酵素（Isozyme）ALP為1,031，2型16%， 3型43%，5型41%。

BMI(Body mass index) 為身體質量指數，計算公式如下：BMI = 體重(kg) / 身高(m2)。近年使用於肥胖的判定及生活習慣病的判定，為一種較簡單的計算方法。因此可依此數值分為：正常，肥胖度1，肥胖度2，肥胖度3，肥胖度4及低體重。