阿水

最近進入高齡化社會，再加上生活習慣病，尤其是糖尿病患增加，造成血管硬化的病患同樣增加，如冠狀動脈、腦血管以及下肢動脈硬化。阻塞性動脈硬化的血管腔內治療也變成很普及。

 談到家庭自測血壓，第一次自測血壓時會比較高，反覆測定血壓時，血壓會降下來，有人常會提出問題，要採用第一次自測血壓，採用第二次，或第三次自測血壓。關於這個問題，通常採用兩者的平均值，最近的研究顯示，在家自測血壓，不管是高的血壓或者低的血壓都有意義。最近日本研究顯示，家庭血壓的平均值血壓固然重要，但其中的最大收縮期血壓，也有其重要性，有時凌駕家庭血壓的平均值血壓，因為最大收縮期血壓往往會顯示，器官障礙、頸動脈肥厚或者心臟肥大。家庭自測血壓的平均值最好採用3日早晚測定的血壓。如果是門診病患，要到醫院看診的1星期內，最好有3日早晚各測定1次血壓，採用其平均值，就可預測血壓，同時記住最高血壓。如果病患來看診，在門診所測定的血壓，據此來增減降血壓藥物，並不可靠，有時還要參考家庭自測血壓才可靠。因為在家測定血壓是在沒有任何壓力下測定血壓，比較可靠，因此不久將會採用家庭血壓的平均值為治療高血壓的指南。

日本老年醫學會於1959年成立，並召開第一次會員大會，以後每年召開一次大會，已超過半世紀的歷史。日本老年醫學會的成員有，從事於生活習慣病、老年病的醫療，研究從事者及專家所成立，並對老年醫學許多問題作綜合性的研究。

 所謂天壽癌就是可以將超高齡老年人安祥地導向死亡的癌症。超高齡老年人的定義，按日本學者的說法，男性超過85歲，女性超過90歲。但是超過60歲以後，生理上的年齡的個人差別很大，有些老年人不能用超高齡來評論的也有，有人還年青，但已有超高齡的年齡。約40年前，日本的醫師就有以下經驗：有一位98歲超高齡的老年人，一直過著健康快樂的生活，臨終前4個月，食慾逐漸下降，身體慢慢消瘦下來，有一天像睡覺一樣離開人世。老人家可說「無疾而終」，家屬也認為安享晚年，感到滿意。老人家的遺書寫明，他一生都很健康，希望往生後屍體解剖，將其健康的秘訣公緒於世。因老人家是在家去世，因此特地送到大學醫院作屍體解剖，結果意外發現在胃的噴門部，有10公分大的癌，有一部份已浸潤到食道，因此到了後期，吃不下，也吞不下。這位老人家顯然死於癌症。當時的日本醫師認為一個人到了超高齡老人，得到癌症，沒有痛苦，離開人世，這樣的往生也很好，因此命名為天壽癌。

高血壓治療指引（Guidelines），除了有歐洲，還有台灣、日本、美國等。最初是由世界衛生組織(WHO)推出的高血壓治療指引，接著有歐洲的高血壓學會（European Society of Hypertension：ESH）及心臟病學會(European Society of Cardiology：ESC)於2003年共同發布歐洲高血壓治療指引。最近發布的就是ESH-ESC2007，歐洲高血壓治療指引，在第一選擇的藥物較廣，有腎素－血管收縮素系統(Rennin-angiotensin system, RAS)抑制藥，其中有血管收縮素受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist)及血管收縮素轉換酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor；簡稱ACEI)，其它還有鈣拮抗劑、利尿劑、β阻斷劑等5種可以選擇。談到高血壓的治療, 英文有句話Try and error，試誤法，從不斷的嘗試錯誤中，修正方向，直到獲得想要的結果。如此一來主治醫師要選擇藥物的範圍比較廣。

  罹患頭痛的病患很多，但能夠得到正確診斷的並不多，其中有的頭痛須要正確的診斷，如大腦因某種疾病引起的頭痛，例如蜘蛛膜下出血、腦出血、腦腫瘤，這種頭痛有某種原因引起的頭痛，稱為續發性頭痛。另一種是原發性頭痛，頭痛本身是一種病，以慢性頭痛多見。慢性頭痛之中以片頭痛最常見，其它還有緊張性頭痛，另一種很特殊的就是群發性頭痛。這種原發性頭痛，通常都很痛苦，醫學一日千里的進步，新藥不斷推出，對頭痛的治療很有幫助。

  首先談到潛在性的問題，雖然感染到結核菌，並不單是從前感染了結核菌，現在也感染了結核菌，這種病患等於處在容易發病的狀況。本病的名稱有潛在性結核菌感染，後來又加了「潛在性結核菌感染的治療」，表示要治療，不能隨他而去。現在結核病的蔓延已有顯著的改善，最好潛在性結核菌感染的病患不再發病，因此使用潛在性結核菌感染的治療。這就等於從前的預防的治療，從前使用的名稱為化學藥物預防，或者是內服藥物預防。

首先談到夜間頻尿的定義，根據國際尿禁制協會(Internation Continence Society簡稱ICS)的定義，只要夜間起床排尿一次，就可稱為夜間頻尿。

   談到家庭自測血壓，第一次自測血壓時會比較高，反覆測定血壓時，血壓會降下來，有人常會提出問題，要採用第一次自測血壓，採用第二次，或第三次自測血壓。關於這個問題，通常採用兩者的平均值，最近的研究顯示，在家自測血壓，不管是高的血壓或者低的血壓都有意義。最近日本研究顯示，家庭血壓的平均值血壓固然重要，但其中的最大收縮期血壓，也有其重要性，有時凌駕家庭血壓的平均值血壓，因為最大收縮期血壓往往會顯示，器官障礙、頸動脈肥厚或者心臟肥大。家庭自測血壓的平均值最好採用3日早晚測定的血壓。如果是門診病患，要到醫院看診的1星期內，最好有3日早晚各測定1次血壓，採用其平均值，就可預測血壓，同時記住最高血壓。如果病患來看診，在門診所測定的血壓，據此來增減降血壓藥物，並不可靠，有時還要參考家庭自測血壓才可靠。因為在家測定血壓是在沒有任何壓力下測定血壓，比較可靠，因此不久將會採用家庭血壓的平均值為治療高血壓的指南。

脂聯素（Adiponectin）是從脂肪細胞分泌的一種物質，當病患肥胖或罹患糖尿病時，就會降低，因此稱「好」的脂聯素。從實驗動物得知，有抑制動脈硬化和降低血糖的作用，因此又稱「好」的激素。其中分為低分子量型、中分子量型、高分子量型，三種，高分子量型是活性，也是最重要。 

    從前在日本曾經發生過，復健醫師為中風病患做復健時，只注意到復健，忽略營養，結果病患並沒有好轉而且越來越瘦，後來因營養不良而死亡。由此不難看出，如果不注重營養，即使認真做復健，不會有好的結果。做復健的病患，對營養來說就是生命徵象（Vital Signs），因此要做復健時，同時要檢查病患的營養狀況，做復健時，要好好補充病患的營養，才能做到復健的良好效果。

談到胃食道逆流（Gastro-esophageal reflux disease：GERD）的病患，最近在增加中，而且是以逆流性食道炎為代表性疾病，其中還有並無器官性異常的，僅有逆流性症狀的病例。也有先有呼氣道症狀，然後出現非典型的症狀的病例，本疾患可說涵蓋範圍很廣。

 首先談到高齡者的口腔醫療照護（Oral care），通常高齡者的口腔內，可說處在非常「惡劣的環境中」，也就是衛生環境非常不好。連日本的牙醫師所見到的高齡者的口腔衛生，多數都不好。這種情形不僅是日本，其它先進國家也是如此。因為如此的口腔衛生不好，很多口腔疾病也隨之發生。

 日本於2000年開始著手研究上了百歲的人瑞，如何能夠獲得健康快樂的長壽秘訣。目前日本的百歲長壽者年年在快速地增加，1950年日本全國有97人，1963年厚生省（等於我國的內政部）開始登記百歲人瑞名簿，當時已有153人。1981年增加到1, 072人，1998年增加到1萬158人，已超過1萬人。到了2003年已超過2萬人，有2萬561人，2010年增加到4萬4,459人，男與女的比例是1比5，女性壓到性的多，這是全世界共同的現象，而且全世界的百歲老人都在增加。

 首先談到臨床上病患訴苦的呼氣困難。很可能人體具有呼氣困難的中樞，當心臟或肺臟的刺激被傳導到呼氣困難中樞，於是感覺上有呼氣困難，因而會改善呼氣困難，這就是呼氣困難的發生機轉。這種呼氣困難，主要是由心臟引起，或者由肺臟引起，其發生機轉略為不同，茲分別說明。

談到貧血的鑑別診斷，首先要檢測紅血球的容積(Mean corpuscular volume:MCV)，紅血球的濃度，還要檢測紅血球的大小，如濃度高，紅血球較大，也就是高色素性的大球性貧血；或者是紅血球，色素較淡小，低色素性的小球性貧血；或者是紅血球是正常，血色素濃度正常，為正色素性貧血，分為這三種。如果是大球性貧血，可能是惡性貧血，或者是葉酸缺乏性貧血；如果是小球性貧血，很可能是鐵缺乏性貧血。談到小球性貧血，還要進一步檢測血清鐵及貯藏在體內的鐵，也就是要測定含鐵蛋白(Ferritin)值，檢測這二種數值，大概就知道鐵的動態，同時可作為鐵缺乏性貧血的診斷。例如有一病例，血清鐵是270μg/dl，很高，通常是150-160μg/dl， 相反的不飽和鐵結合能 (Unsaturated Iron-Binding Capacity: UIBC)下降，這時檢測含鐵蛋白值變成很重要。通常血清鐵較高的病患，含鐵蛋白值也會較高，相反的，雖有貯藏鐵，血清鐵低值的也有。不飽和鐵結合能，是從總鐵結合能（Total iron binding capacity：TIBC）減去血清鐵所得。如果要做鑑別診斷，主要是依據血清鐵，參考不飽和鐵結合能的診斷價值並不高。但是UIBC 和TIBC在診斷結核性病變的慢性病變時，有參考價值，也就是UIBC和TIBC的數值會差別很大。

  高血壓與腎臟障礙有密切的關係，血壓高，不僅會引起腎臟病，同時會使原有的腎臟病更加惡化。曾有研究單位對33萬人的男性做16年的臨床研究，結果顯示，未期腎臟衰竭的唯一的危險因子為高血壓。相反的，如果能夠降低血壓就能抑制腎臟病的進行。因此腎臟病與高血壓的關係是一種惡性循環。

  心臟是高血壓主要標的器官，重要的是在診療高血壓病患時，一定要評估有無心臟病，以決定如何治療高血壓。如果高血壓病患已罹患心臟病，不管血壓的數值有多高，是會發生心臟血管疾病很高的一群。高血壓引起的心臟病有左心室肥大引起的心臟肥大，心肌梗塞或狹心症的缺血性心臟病，其它還有心房顫動和期外收縮等心律不整都可在高血壓的病患出現。此類心臟病，血壓越高，越持久，就越容易發生。

  最近對血管的檢查已相當進步，如有大血管的異常，可以使用電腦斷層掃描，CT(computerised tomography：CT) Scan、磁振造影(Magnetic resonance imaging: MRI) 等各項檢查。如果一般較簡便又無侵襲性檢查，就是頸動脈超音波檢查。其它還有利用脈波，觀察血管的阻塞或狹窄的情形，此方面已有顯著進步。

談到喉頭浮腫會發生急性的炎症或急性的狹窄，宜分為成人與小兒分開來說明。成人可分為炎症性與非炎症性，炎症性的代表性，有急性會厭炎（急性喉頭蓋炎），會導致死亡的，因此要注意。非炎症性的有腫瘤、癌、機能性的聲帶麻痺，吸氣時聲門不會打開，有時誤認為氣喘，稱為聲帶功能障礙( Vocal cords disfunction)。成人發生喉頭浮腫還有藥物或注射引起，其它食物如麵條、蛋也可引起。小兒方面，分為先天與後天，先天性為喉頭蓋發育不良，吸氣時喉頭蓋會被吸進去，其它披裂部（Arytenoid region）會被吸進聲門，這種情形發生頻率比較高。後天性的，約在40年前，白喉還在流行時，在聲門下發生急性的炎症，引起氣管狹窄，在日本曾多見的疾病，有了預防接種後，這種疾病已消失。但是目前在小兒的聲門下腔(Subglottis)炎或稱假性哮吼(False croup)還是有。小兒在這方面的疾病比較多，因此，如不是專科醫師很難治療。不管是成人或小兒就要聽到有咻咻的的喘嗚的聲音，最好能夠使用內視鏡檢查，因為百聞不如一見。如果使用X光檢查或CT檢查以前，如能使用內視鏡檢查，可作緊急處理。