阿水

 血管炎（Vasculitis）也稱血管炎症候群（Vasculitis syndrome）。由於自體免疫性病態，導政血管壁或其周圍組纖，發生一群的疾病，同時發生血管擴張、阻塞及破壞。使得血管支配領域及器官，發生機能障礙。

談到修格蘭氏症候群（ Sjögren's syndrome），主要是引起眼睛與口腔乾燥及多彩的各器官症狀，同時其經過為全身性慢性自體免疫性疾病。1933年，根據瑞典眼科醫師修格蘭氏先生的論文。本病好發於中年以後婦女。日本目前有數萬名病患，沒有診斷出來病患，可能更多。

 本病的發生，主要是肌肉引起發炎，為多發生肌炎（Polymyositis）與皮膚肌炎（Dermatomyositis）為共同病態，會發生肌力低下。尤其靠近身體的肌肉，發生問題，因此，慢慢出現，不易把東西提起來，或者，不易上下樓梯等症狀出現。

  也就是症狀不明顯，因為病患多為高齡者，本來行為較遲鈍，運動量也不多，而不易發現。會發生吞嚥機能障礙，因此，反復發生誤嚥性肺炎，而被發現。

。皮膚肌炎的發生率，在5~9歲發生最高峰，其後多發生肌炎與皮膚肌炎在50歲左右發生第二次高峰。

本病患不易發現，常在健康檢查時，檢查轉氨酶（Transaminase）、天冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate transaminase：AST）、丙氨酸氨基轉移酶 （Alanine transaminase：ALTs）而懷疑本病。。

首先談到硬皮症（Scleroderma）的流行病學、預後及診療的現況。

  硬皮症為膠原病的一種，在日本，被分類為[難病]，也就是治療困難疾病。

目前在日本有3萬病患，如果沒有發現病患，加上輕度病患，可能病患還會更多。多數膠原病，經治療後，預後都改善很多，唯獨硬皮症，沒有明顯改善，這是其代表。

  病患以女性占多數，男女比為1：9，發病年齡最高峰為50歲年代。停經後女性占多數，全身性紅斑狼瘡(SLE)，年青女性占多數，可能與女性荷爾蒙有關。但是硬皮症是停經後才發病，與女性荷爾蒙的關係不大。

  談到硬皮症發病率，全世界都差不多。日本人皮膚硬化的程度比歐美人輕，但間質性肺疾病的肺纖維化程度較嚴重。

  談到診斷，本病的特徵為皮膚及內臟各器官的纖維化及末梢循環障礙，如

雷諾氏現象（Raynaud's phenomenon），受到寒冷或緊張刺激，手指頭發白，

隨時間，轉變為紫色，然後轉變為紅色，這就是雷諾氏現象，也是初發症狀，最多見。最先出現雷諾氏現象，其後出現手指腫脹，不久就發生手指硬化，至體幹硬化。早期手指腫脹，就不能帶戒指，當硬化擴及手背及手腕，握手就會發生困難。發病初期，以浮腫為中心，經 一段時間後，皮膚轉變為硬化局面，高峰期過後，皮膚開始萎縮，而變軟。在這經過，如果久一點，色素沉著點，會出現斑狀色素，如同鹽和胡椒粉外觀（Salt and pepper like appearance）。

  談到本病的分類，有重症度分類及病型分類。

病型分類為視皮膚硬化範圍，分為瀰漫性皮膚硬化型及局部性皮膚硬化型。手指硬化開始，擴及肘及膝，甚至軀幹，稱為瀰漫性皮膚硬化型。瀰漫性皮膚硬化型的病例較易發生纖維化病變、間質性肺炎、 腎機能障礙及腎危機(Scleroderma renal crisis：SRC)，導致突發性惡性高血壓與急性腎衰竭。

  局部型病患，如手指硬化20年，沒有其它病變的也有。但也有手指硬化10年後，合併有肺動脈性肺高血壓。因此，手指硬化輕症病患，還要追蹤觀察。

  從皮膚硬化範圍分類，加上自體抗體分類，可以分得更詳細。

日本健保，規定能測定自體抗體共有3種：

1. 抗著絲點抗體（Anticentromere antibody）陽性病患，多數皮膚硬化，為局限性皮膚硬化型。

2. 瀰漫性皮膚硬化型抗拓樸異構酶I （Topoisomerase I ），或者Scl-70抗體及 RNA polymerase（聚合酶）Ⅲ抗體，此2種，會高頻率發生陽性。

  這2種瀰漫性皮膚硬化型有關自體抗體，與臨床症狀，有很大不同。抗拓樸異構酶I （Topoisomerase I ）抗體陽性病例，多數會引起間質性肺炎及接著惡化，而RNA polymerase（聚合酶）Ⅲ抗體陽性病例，發生腎機能障礙及腎危機(Scleroderma renal crisis：SRC) 的可能性很高。

  談到診斷，可使雷諾氏現象（Raynaud's phenomenon）問診及皮膚硬化具體所見，就可下診斷。影像診斷，使可觀察肺臟障礙的嚴重度。而硬化症容易發生障礎的肺臟，可使用高解析度CT檢查；做心臟檢查，可使用超音波及MRI；消化道，可以使用顯影檢查，如此，可做適當評估。

  談到治療，在膠原病中，皮膚硬化型的預後不良。主要是使用類固醇治療效果不明顯。本病的病態為纖維化及血管重塑為中心。產生膠原蛋白（Collagen）的膠原纖維的 纖維母細胞（Fibroblast），如何抑制纖維母細胞為重點。從前治療為對症療法，最近病態分析，相當進步，引起纖維母細胞活化因素逐漸瞭解，同時可檢查出，有關細胞及液性因子，對此等為標的，各種標的療法已研發出來，不久就可引用到臨床。 

  其它要注意，病患的日常生活，不要受涼，注意保暖，同時對所有病患要戒煙，否則對心臟和肺臟有害無益。雖然現在有新藥不斷推出，但是此類新藥，對惡化病患，效果不明顯，因此，要早期發現早期治療。

  早期發現本病重點有3種：

1.雷諾氏現象（Raynaud's phenomenon），發現有助早期診斷。發病在50歲年代婦女，易把它當成更能期障礙。重要的，手指顏色變化及正確問診，對診斷幫助很大。可利用手機拍下手指顏色變化，帶來門診給醫師參考，如此，可以正確評估。

2.帶戒指，有時脫不下或帶不上，要注意，可能手指有腫脹。

3.如果有膠原病患，要檢查抗核抗體，如果陽性，可進一步測定上述3種抗核抗體，做為參考。因此，雷諾氏現象、手指腫脹及抗核抗體，為早期診斷硬皮症的秘訣。

關鍵字：硬皮症

談到在冬天，有很多小兒會罹患感染症，何種情況要做快速检查（Quick check）。例如確定診斷後，醫師會開治療藥之前，有懷疑，可能有罹患流感，例如 流感(Influenza) 、鏈球菌（Streptococcus）、黴漿菌(Mycoplasma，為確定診斷為目的，所做檢查。罹患感染力很強病毒，如呼吸道融合病毒（Respiratory syncytial virus：RSvirus）、輪狀病毒（Rotavirus）、諾羅病毒（ Norovirus），懷疑有病毒性胃腸炎，而須住院治療，為防止院內感染所做檢查。另外，. 發熱呈遷延性，而做不必要抽血，或避免投予抗生素，所做檢查。例如腺病毒（Adenovirus）、 人類間質肺炎病毒(Human metapneumovirus) 感染所做檢查。因為腺病毒感染經過情形，如同細菌感染的經過情形，為避免投予不必要抗生素，而做檢查。 

首先談到自體炎症性疾病（Autoinflammatory disease）與自體免疫性疾病（Autoimmune disease）有何不同。

高齡者常發生眩暈（dizziness）及搖晃（shake）。談到高齡者的眩暈，可分為團團地轉與不團團地轉眩暈。對高齡者，問病患會不會有團團地轉眩暈，常會回答，會團團地轉眩暈。意外，也有高齡者，分不清團團地轉眩暈。重點要把眩暈分為回轉性與不回轉眩暈，同樣重要。但是從前高齡者，主訴為有典型良性陣發性頭位眩暈，如同坐船的眩暈，這種情形，很難分為回轉性與不回轉眩暈。不如把眩暈，分為眩暈及搖晃，而且有甚麼誘因，使其發作，可能會更好瞭解。因此在這種情況下，如果病患眩暈明顯與就寢及起床有關，就可認為回轉眩暈；如果原因不明，可認為非回轉眩暈。

苯酮尿症(Phenylketonuria)為先天性代謝異常症，是一種體染色體隱性遺傳疾病，可以100%發生，通常做新生兒大型篩選時被發現。

  談到慢性腎臟病（Chronic kidney disease：CKD），要注意，即使GFR正常，如果蛋白尿為陽性，將來可能進行到惡化，使eGFR ，是estimated Glomerular filtration rate（估算的腎絲球過濾率）低下的可能。不要僅注意eGFR，同時還要注意有無尿蛋白，對嚴重度判定，還是有時需要。當然顯性蛋白，蛋白尿的嚴重度，也很重要。對於糖尿病，有無徵量白蛋白（Albumin），早期診斷很重要。對於糖尿病病患，如果早期出現微量白蛋白，就要積極治療。因此，不僅注意eGFR，同時，要注意有無徵量白蛋白及顯性蛋白，加以治療CKD才是重要。

日本最近出版便秘指引（Constipation Guideline），那是因為高齡化社會，便秘病患增加很多。尤其任何科別的醫師，經常會治療的病患，而且醫學教育，對這麼多便秘病患，並沒有提到，有關病態生理學，如何診斷與治療，學生時代並沒有好好學習，同時也沒有醫學課程（Curriculum）。

首先談到中和抗體(HBs抗體)與感染抗體(HCV抗體)。B型肝炎的HBs抗體，有防禦感染作用的中和抗體，例如罹患B型肝炎痊癒後，就會產生HBs抗體，或者注射B型肝炎疫苗後，就會產生HBs抗體。產生HBs抗體，表示，如果過去沒有接種過B型肝炎疫苗，一定在過去，曾罹患過B型肝炎，在這種情況下，再感染B型肝炎的可能性很低。

病例：81歲男性，曾經做過，經皮的冠狀動脈成形術（Percutaneous transluminal coronary angioplasty：PTCA），同時因陣發性心房顫動(fibrillation)，服用2種抗血小板藥及1種抗凝血劑，在處方中，因有黑色大便，做進一步檢查，因為有上述診斷，做內視鏡下胃粘膜結紮術。

病例：76歲男性，罹患心臟衰竭後，服用使排通錠(Spironolactone)25mg 1錠，有6年病史。最近出現，陰部萎縮、乳房女性化副作用。有關副作用如何對症療法的問題。

 日本於2006年（平成18年）改定診療報酬，對於診斷為尼古丁（Nicotine）依賴性門診病患，可向健保申請醫療補助費用，此類病患要符合下列條件。

  全身性紅斑性狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus:SLE），簡稱為SLE，被認為器官非特異的自體免疫疾病的代表。 有各種自體抗體與 III型過敏反應為機轉，呈現多彩，器官慢性炎症性疾病。女性罹患人數，多出男人10倍。好發於年青及中年人。在日本，據推測，有6~7萬罹患SLE。

首先談到類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis: RA)特徵為，有免學的異常為基礎，對於各種小關節，發生各種炎症，這是其中一種特徵。較多見為手指、手腕及腳指，開始出現疼痛，其後發生腫脹，如果病情繼續進行，左側及右側會同時出現關節炎症。早期出現症狀，通常，一側關節腫脹來看病的情形多見。

大約在35年前，對類風濕性關節炎病患（Rheumatoid arthritis：RA）類風濕性關節炎，治療使用消炎鎮痛劑及類固醇製劑，以便抑制炎症為主要治療。當時這種治療並不能防止關節變形。當時常發現，本病患，雖經治療，但關節日漸變形，終於發生日常生活，也發生困難。當時對關節炎，可以抑制，但是對關節破壞幫助不大。

 談到皮膚發生搔癢的發生機轉，首先要談到皮膚的感覺，尤其是搔癢與疼痛的發生機轉。最近較注目為，瞬態感受體電位陽離子通道( Transient receptor potential channel:TRP) - 目前已知人類的痛覺與熱覺訊號，可經由同一個離子通道來傳遞。

下肢浮腫，常因心臟病、腎臟病及肝病引起。但高齡者下肢浮腫者，常因下列3種原因引起：

偏頭痛(Migraine)為一種慢性病，因此，通常稱為偏頭痛即可。偏頭痛為發生頻率較高的慢性病。日本罹患偏頭痛，在1億人口中，有8%發生偏頭痛，也就是有800萬人以上罹患偏頭痛。其中女性發生率，比起男性，高出3~4倍。