阿水

   談到末梢動脈疾病合併高血壓，全世界都在慢慢增加。今年在知名的「Lancet」醫學雜誌曾發表一篇文章，對本疾患做大型分析，在富有的國家及貧窮的國家，本疾患都有增加的趨勢，本疾患與種族無關，將來全世界可能有1/4的人口，也就是25%人口，會罹患本疾患。目前日本的本疾患也增加很多。

   談到末梢動脈疾病具體的代表，在教科書寫明的動脈硬化性的疾病，也就是從前所說的貝爾格氏病（Buerger's disease），現貝爾格氏病已少見，目前所見到的，大部分是動脈硬化性的末梢血管疾病。

   談到末梢動脈疾病合併高血壓的診斷。年齡65歲以上的老年人，其次為有糖尿病患及吸菸的50歲以上的人，同時還要注意，過去有沒有腦血管疾病，都要確認。在問診時，注意目前病患的狀況，在教科書，曾提到間歇性跛行（Intermittent claudication），也就是走路時會發生疼痛。但是在臨床上往往缺乏自覺症狀，因此醫師要主動的提出問題和病患討論。向病患提出問題，就是寒冷時腳會不會很冷，另一種是腳趾罹患香港腳時，不易治癒，或腳部受傷後同樣不易治癒，腳尖的顏色蒼白（Pale），此等問題都要把它問出來。其它還要確認，典型的走路時，腳部的疼痛及麻麻的感覺。實際上很多病患，都沒有被發現，可說隱藏起來。很多腳痛是阻塞性動脈硬化疾病，但還是找骨科醫師看診。

   如果有末梢動脈疾病合併高血壓的病患，比起沒有合併症的病患，因腦血管疾病死亡的危險會高出6倍。同時如果有合併末梢動脈疾病的病患，可能有3~5成的病患，有隱藏的，心臟疾病和腦血管疾病的合併症。因此問診是很重要，如果病患勞動時有胸部的症狀，可能與心臟疾病有關，如果曾有意識不清或四肢有麻麻的感覺，可能與腦血管障礙有關。應向病患提出此類問題。在診察所見，心疾患有Ⅳ音，過多的心音，如果是腦血管疾病，頸動脈會出現雜音，因此要聽診。其它有Polyvascular disease，可能有兩種以上的血管床（Vascular bed），有潛伏的血管疾病。當然，不僅是心臟疾病、腦血管疾病，其它還有動脈瘤，及腹部的動脈的搏動都要確認，也就是說，要注意全身的血管。

   雖然對此類病患的檢查，可以使用，頸動脈超音波，或腦血管的MRI來檢查的問題。不要因有末梢動脈疾病，就要做上述檢查，因費用太貴，可能不是一般病患負擔得起。因此, 從問診及診察發現異常，例如頸動脈可聽到異常的雜音，進一步可做頸部的超音波檢查，如果做超音波檢查，發現有狹窄或有大的斑塊（Plaque）那就要做腦MRI或腦MRA檢查。

   其次談到治療，本病患因罹患末梢動脈疾病，因此多數病患服用多種藥物。有時病患不十分瞭解服用的藥物。尤其是末梢動脈疾病，發生間歇性跛行，服用降血壓的藥物並沒有改善。其實降血壓的藥物，主要是預防心臟病和腦中風。至於間歇性跛行，要從生活習慣的改善，尤其是要禁菸，同時做適當的運動就會發生效果。

   談到對於嚴重的末梢動脈疾病的用藥問題，有人贊成，有人不贊成藥物治療，但日本的高血壓學會的指引，血壓宜降到140/90mmHg以下。使用β阻斷劑對於間歇性跛行及手腳冰冷都有效。總之末梢動脈疾病常合併頑固性的高血壓，因此能夠使用的藥物盡可能使用，務必把血壓控制在140/90mmHg以下，才是重要。

 在降血壓時，使用包括利尿劑，還有3種降壓劑，仍然不能把血壓降下來時稱為有抵抗性高血壓。但是日本的情形是，因為使用利尿劑較少有關，實際臨床上，使用3種降壓劑，仍然不能把血壓降下來，或者要使用4種以上的降壓劑，才能降下血壓時，就可稱為有抵抗性高血壓。另外病患的服藥順從性不好，或者不正確的測定血壓的方法，使得血壓沒有辦法達到預定目標，為一種管理不良，或者稱為偽治療抵抗性高血壓，但在日常診療上，都應把此類病患，歸類為治療抵抗性高血壓。

   目前日本的醫師比較喜歡使用鈣拮抗劑與RAS系藥物，反而利尿劑使用得較少。而且使用3種降壓劑治療降壓的情形不多。日本的醫師使用第3劑的降壓劑，常選用，α1阻斷劑或β阻斷劑。但是歐美的醫師，一開始選用降壓劑，都是選用利尿劑的情形比較多。日本高血壓醫學會的指引指出，只要使用3種降壓劑，不能控制血壓的病患，稱為治療有抵抗性高血壓。

   目前日本的Thazide系利尿劑1錠的劑量，較從前有減少劑量，因此可以使用小劑量的利尿劑作為降壓劑，同時還有小劑量利尿劑的配合劑，因此日本使用利尿劑的頻率確實有在增加。如果使用其它降壓劑不能把血壓降下來時，應追加利尿劑。

   談到日本的病患不能把血壓降到140/90mmHg以下的可能有1~2成。在美國研究發現，使用3種降壓劑，並不能把血壓降到140/90mmHg以下，或者，要使用4種以上，才能控制血壓的病患，占高血壓病患的13%。

   其發生原因，能夠瞭解發生原因，為解決問題的第一步。其中有測定血壓的問題，日本的指引指明，在診察室測定血壓時，兩腳要放在地上，背要靠椅背上，連續測定2次血壓，其相差，不滿5mmHg時的平均值。其實日本多數病患並沒有照上述方法測定血壓。在歐美的研究，按指引的方法測定血壓，比平常測定血壓低10~16mmHg的報告。家庭血壓的測定時，不能在寒冷的室內測壓，不能蓋著棉被有尿意時測壓，也不能準備早餐後測壓。另外肥胖的病患測定血壓時，要使用合適的測血壓布袖袋（Cuff）。白袍高血壓，有時要使用降壓劑控制，有時會有困難，有的會變成有抵抗性的高血壓。如果，家庭血壓並不高，又沒有心臟血管的障礙，可以不使用降壓劑，追蹤觀察即可。其它還有生活習慣的問題，食鹽攝取過多、喝酒過量、肥胖及與此有關的睡眠時無呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Syndrome：OSAS）都可能做成抵抗性的高血壓的重要原因，尤其是OSAS會做成抵抗性高血壓的主要原因。

   改善生活習慣，只能降低血壓4~8mmHg，因此要達到降壓的目的可說很困難。但是改善生治習慣，在藥物治療中，仍然很重要。服藥的順從性也有問題，將4週的藥當5週服完，也是發生抵抗性的高血壓的重要原因。據報告，日本的高血壓的病患，每個月，可能會有1次忘記服藥，尤其是週末有1次的病患忘記服藥。

   遵守順從性（Adherence）的問題是很重要，但在臨床上不易做到。如果不按時服藥的病患，在診察室能夠診斷的，可能只有40%以下。如果藥局、掛號處以及護士，能夠向病患提到服藥的注意情形，可能對服藥會有幫助。同時能夠瞭解為何病患不能按時服藥，如果知道後就有對策。在歐洲的高血壓醫學會的指引寫明，如果病患不遵守服藥，是預後不良最重要的原因。如果服用藥物後血壓降不下來，也有的病患自己罹患高血壓，但不服藥的也有，或者不定期服藥的也有，都會使得高血壓惡化。

   有的病患也會對藥物的副作用擔心，因此事先醫師宜向病患說明，藥物的副作用。降壓劑共通的副作用，站起來會頭暈，這時應當慢慢站起來；飲酒後不能用冷水沖洗；另外服用利尿劑會使尿酸值升高，鉀低下；β阻斷劑引起徐脈；ACE ARB 會引起的腎機能低下或惡化，都要告知病患，同時服藥後要按時檢查，就會沒有事。目前所使用的降壓劑的副作用並不嚴重，如不服用降壓劑，其後果會變得更嚴重，使病患瞭解高血壓服藥的重要性。

   病患也會對治療有惰性(Inertia)，不希望醫師增加藥物，但是如果不把血壓降下來，就不能達到治療高血壓的目的。此點要請病患充分瞭解。如果降壓的目標達成率，會影響到預後，也就是會成為治療抵抗性高血壓的一種解決問題的方法，也是日常診療的一種試金石。

   目前的做法是，不增加藥的顆粒的數目，而使用配合劑，如此一來增加藥的數目，但藥的顆粒並沒有增加，這樣既經濟，同時病患的服藥順從性也會改善，也是改善順從性的一種好方法。多數高血壓病患，常會有脂質異常、糖尿病、高尿酸血症。總的來說，如果能夠做到病患服藥的順從性，以及降低醫療費用的問題，將對終身的醫療會有幫助。又因，除白袍高血壓外，治療抵抗性高血壓，置之不理，預後一定不良，在適當的時期，應轉診到高血壓專科醫師處檢查治療。

高血壓分為本態性高血壓與續發生高血壓，本態性高血壓是原因不明的高血壓，約占全部高血壓的9成，續發生高血壓是原因清楚的高血壓，約占全部高血壓的1成。如果能清楚瞭解續發生高血壓的發生原因，多數就能根治。

談到新生兒黃疸，很容易想到膽道阻塞症，這在日本新生兒發生最高的疾病之一，其它還有嬰兒肝炎症候群，或者是有阻塞性黃疸，但膽道並沒有完全阻塞，為了早期發現此類疾病，數年前，就把母子手冊改訂，從大便的顏色，就可獲得早期診斷。如果不能獲得早期診斷和治療，嚴重時可能轉變為肝硬化。

   談到日本對於心臟疾病合併高血壓的治療，日本JSH2014的指引，降壓劑第一選擇藥物，有鈣拮抗劑、ACE、ARB、β阻斷劑、利尿劑。在此前，還包括α阻斷劑，但JSH2014的指引第一選擇藥物有ACE、ARB，及小量的利尿劑。這種第一選擇的藥物使用於沒有合併症的高血壓。雖然β阻斷劑沒有列為第一選擇藥，但是如果高血壓合併有器官障礙的高危險病患，還是要積極使用。

   所謂高危險型高血壓（High risk hypertension）並不是降低血壓為目標，而是降低血壓，可以降低合併症。其中包括腦中風、心肌梗塞、主動脈瘤，腎臟衰竭等器官的預防。從此觀點，高血壓的高危險型，就是已有器官障礙，或有多種危險因子，血壓很高的病患。在血壓的分類有Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅰ度為140/90mmHg以上；收縮壓高於160，舒張壓高於100mmHG以上時為Ⅱ度；收縮壓高於180，舒張壓高於110mmHg以上時為Ⅲ度。如果病患高到Ⅲ度以上時，即使沒有器官障礙，很容易發生各種的合併症，因此為高危險型。高齡者、吸菸、肥胖、有新陳代謝症候群、糖尿病、慢性腎臟病、脂質異常有重疊時為高危險型。另一種情形，看似不像高危險型，而是有器官發生障礙，如左心室肥大或狹心症，過去曾發生過中風，慢性腎臟病合併有蛋白尿或心臟血管疾病，也屬於高危險型。如果是高危險型，一定要把血壓降下來，如此才不會危及器官障礙。

   最近認為高血壓發生頻脈，也就是脈搏跳得過快，會惡化各種病態。如健康的人、高血壓、心肌梗塞、心臟衰竭等，脈搏跳得過快，危險性越高，死亡率也越高。因此頻脈，也是一種高危險型。通常心跳過快的人，有其特徵為，多數有新陳代謝症候群，因此，其特徵有肥胖、血糖較高、血細胞容量計（Hematcrit）高、膽固醇高、HDL較低，高胰島素等。此類病患治療高血壓時，心搏數能夠降到80／分以下，死亡率，也會隨著降低。能夠降低脈搏快的藥物有β阻斷劑及鈣拮抗劑。

   其次談到高血壓合併左心室肥大的處理，這是高血壓合併症很重要的一種病態，因為有了左心室肥大，心臟的擴張功能會抵下，導致血壓會稍為升高，脈搏會加快，而引起急性左心衰竭或急性肺水腫。多數稱為還保留收縮功能的心臟衰竭的病態。因此如有這種情形，應好好把血壓降下來，但目前還沒有確立治療方法。但有使用高劑量的β阻斷劑，其預後會較好的報告。當收縮功能低下的心臟衰竭的病患，在發病前血壓較高的病患，有時血壓會自動降下來，如果是收縮性心臟衰竭，使用β阻斷劑、ACE、ARB治療後，有時血壓會升高。在這種情形下，使用β阻斷劑為中心的治療，再加上ACE、ARB治療後，可以防止，血壓一再惡化。

   如果合併有冠狀動脈疾病的處理，對於勞動性狹心症時，從前認為使用β阻斷劑，可使心臟的工作量降低，同時減少心肌的氧消耗量，可以預防狹心症。但最近的想法有改變。現在積極使用冠狀動脈導管治療或者使用，冠狀動脈繞道（Coronary artery bypass graft, CABG）手術，使得缺血性的情形減少。

   血行再建術的預防屬於第二次預防，即器官障礙的預防，首先要控制危險因子，也就是糖尿病、脂質異常、血壓的控制才是重要。因為高血壓使得本疾患，有如此的發病，因此，高血壓是重要因素。在治療時使用鈣拮抗劑、ACE、ARB為第一選擇藥物，其中有少數會發生心臟機能降低，而發生心肌梗塞時，β阻斷劑會變得很重要。

   心肌梗塞後的病患，在歐美有90%病患使用β阻斷劑，但日本僅有30~40%使用β阻斷劑，尤其是左心室驅血率，低於40%，這時使用，β阻斷劑是很重要。

   談到心房顫動的病患，高齡者多見，最會出問題的就是合併發生腦中風，尤其是心原性腦栓塞症。其治療要使用到抗凝血藥物(Anticoagulants)，而發生這種疾病最大的原因就是血壓高。如果同樣有心房顫動，有高血壓的病患，較容易發生腦中風，因此，要降低血壓，使用降血壓的藥物，可以使用鈣拮抗劑、ACE、ARB。

   談到心房顫動發生一個原因就是心搏數，從前的指引，指示，安靜時的心搏數要控制到65~89/分，運動後不會超過110/分。但最近做RACEⅡ試驗，其結果不必嚴格降低心搏數，預後沒有變化。使用β阻斷劑，把脈搏控制到85/分即可，如果病患的血壓，仍然很高，可加上鈣拮抗劑、ACE，當然抗凝血劑也要加進去。

   談到主動脈剝離（Aortic Dissection），一旦發病後會變得相當嚴重，需要緊急手術，如果是Ⅲ型（主動脈壁剝離起始于左鎖骨下動脈開口的遠端，并向主動脈遠端擴展至一定範圍），或者遠端型（B型）剝離，下行主動脈剝離的病患，要使用內科治療，控制血壓。如果病情進行的過程中，動脈瘤變大，那就要手術或植入帶膜支架（Stent-graft），同時血壓控制在120mmHg以下，心搏數60／分以下，為治療目標，尤其是B型剝離，預後會較好。

   最後談到β阻斷劑的使用方法，高血壓有高危險型的病患，要注意心臟、冠狀動脈、血管或者大腦。β阻斷劑的使用，對高血壓病患有抑制意外事故（Event），同時改善生命預後的少數藥物之一。雖然ARB可以改善病態，但沒有改善生命預後的證據（Evidence）。因為β阻斷劑有副作用，如徐脈，即心律過慢、糖尿病的惡化、可能會引起氣喘發作，使得本劑在日本臨床醫師用得不多。但是在β阻斷劑中如Bisoprolol和Carvedilol副作用較少，有許多證據（Evidence）顯示，對高血壓有危險性的病患的管理可說是一種很重要的藥物。

 首先談到慢性腎臟病(Chronic kidney disease:CKD) 這個觀念就是任何人，在任何地方，都可診斷出來，包括腎臟疾病為目的，而設定的簡單的診斷基準。其中有腎臟障礙，如尿蛋白或者尿中的白蛋白(Albumin)排出得多的情況。另一種的診斷基準為腎絲球瀘過率(Glomerular filtration rate:eGFR)，e為估計的(estimated)意思。如果eGFR持續3個月為60ml/min/1.73m2以下。如果視eGFR正常值為100ml/min/1.73m2，等於不到60%的意思。

   談到要評估腎絲球瀘過率要費一點時間，要保留24小時的尿液，對開業醫師，不能簡單的做。因此就推出，利用血清的Creatinin、年齡、性別的一種公式，計算腎絲球瀘過率，簡稱為eGFR。現在已能簡單計算腎絲球瀘過率。

   談到CKD與高血壓的關係，如有CKD，血壓就會升高，或者原有的高血壓會惡化，相反的，有的會變成高血壓為CKD的原因。如果高血壓與CKD合併在一起，會亙相導致惡化，造成惡性循環，最後形成腎機能低下，而發生心臟血管疾病、腦中風、心肌梗塞等發生危險性會升高。因此有了CKD合併有高血壓，要嚴格控制血壓，曾經訂出控制到130/80mmHg以下。這是高血壓學會與腎臟學會，都是如此決定。同時，如果是CKD要使ACE或ARB降血壓。CKD的病患GFR低於60ml/min/1.73m2，占多數的為高齡病患。此類病患如果把血壓降得太低，或者使用ARB、ACE，到了夏天，因為脫水的關係，血壓會快速下降，腎機能也會隨著低下，這在日本每年夏天都會出現的病患。因為這個緣故，是否要把血壓降到

130/80mmHg以下，或使用Inhibitorsof therenin-angiotensinsystem (RAS)作為第一選擇藥，此點可能還要討論。高齡者的預備能力比較差，平時看來很好，一旦條件變差時，情況可能隨時會惡化。也就是說，高齡者多數有動脈硬化，如果環境稍為有了變化，很快可能引起血壓下降，腎功能快速降低，ACE或ARB可能會助長這種情況，這也是一種危險。日本曾經把沒有糖尿病，也沒有尿蛋白的降壓目標值訂於，130/80mmHg以下，由於上述理由，現提高於140/90mmHg，但是如果有尿蛋白的病患，還是要降到130/80mmHg以下，糖尿病的病患也要降到130/80mmHg以下。如果病患沒有糖尿病，沒有尿蛋白，此類病患通常是高齡者，同時有腎硬化症，此類病患的降壓劑的選擇，可以選用，ACE、ARB、鈣拮抗劑，利尿劑的任何一種。如果病患罹患糖尿病，不管有沒有蛋白尿，使用降壓劑為ACE或ARB。這種治療方法就是日本最近改訂過的治療指引，也就是將有糖尿病與尿蛋白的高血壓病患，與一般高血壓病患分開來治療。

   如果沒有糖尿病及尿蛋白，但GFR低於60ml/min/1.73m2以下，降壓的目標值稍為提高。而病患使用的降壓劑不一定要選用ACE或ARB，可以選用鈣拮抗劑或利尿劑的任何一種。

談到GFR低於60ml/min/1.73m2以下，CKD的高齡者中，腎硬化病患，以CKD的病患最多。從前對此類病患，總是認為血壓要降到130/80mmHg以下，甚至還認為越低越好。但沒有表明，血壓要低到甚麼程度。前已述及，高齡者容易發生急性腎臟障礙，或者器官的缺血或大腦的缺血，這種情形每年在日本都可見到。因此日本腎臟病學會的指引表明，對高齡者高血壓，不能降到低於110mmHg。

對於高齡者，開始治療高血壓時，要常檢查Creatinin是否升高，尤其是使用ACE或ARB時，要特別注意。檢查Creatinin的時間，剛開始使用藥物治療時，每1~2週檢查1次，如果是很安定後1~2個月檢查1次。如果病患有任何不舒服，隨時要到醫院檢查。以GFR降低30%以下為一個目標，如果降低30%以上時，降壓劑要減少劑量或者變更藥物治療。尤其病患在其它醫院，還拿了NSAIDs服用時，可說很危險，此點要特別注意。

蝶骨嵴腦膜瘤( Sphenoid ridge meningioma)就是發生在額葉(Frontal lobe)與顳葉(Temporal lobe)之間，發生的腦膜瘤。本疾患有內側型及外側型，內側型會引起視神經障礙。

談到脂肪瘤（Lipoma），如果大小在3~5cm，長在皮下組織，腫瘤是可動性，不必使用影像診斷，如果是大一點的腫瘤，而且是深在性的腫瘤，最好能做影像診斷。通常使用的影像診斷，要做的是超音波、CT、MRI（Magnetic resonance imaging） 3種。其中MRI所得的訊號比較多。其原因是脂肪，使用MRI T1加權影像與T2加權影像都會顯示高信號，如果使用抑制脂肪影像，訊號就會降低。如果能夠合乎上述檢查條件，除脂肪組織不考慮其它。因此使用MRI T1加權、T2加權，加上脂肪抑制影像，就可以把脂肪腫瘤診斷出來。但是要判斷惡性與否，與CT同樣，要觀察實質成分的充實與否，如果是擴散加權影像為高信號時，惡性的可能性會很高，這是細胞密度很高有關。但是有時，要判斷惡性與否，也會很困難。這時可以用針頭生檢，如果腫瘤有很深的部位，針頭生檢可能有用。      

如果是耳鼻喉科開業醫，診察嚴重的小兒咳嗽病患，又沒有X光的設備，如何處理的問題。此類病患做胸部聽診，很少聽到有特殊的變化，連小兒科醫師認為還是照一張胸部X光，容易診斷。但是如果有嚴重的乾咳，再加上有發熱，首先要考慮到可能罹患黴漿菌肺炎(Mycoplasma Pneumonia)。