阿水

首先談到慢性腎臟病(Chronic kidney disease:CKD)的定義：其中一種為尿液異常，影像診斷、血液檢查、病理檢查，有明顯的腎臟功能障礙，另一種為腎絲球的濾過量小於（eGFR）60ml/min，上述兩種有持續超過3個月以上。

談到適當飲酒對血液循環的影響，首先要談到酒精對身體的影響，尤其是對血壓及血液循環的影響，性別、年齡、遺傳的酒精代謝酵素的不同以及體格，個人的差別很大。本文主要討論，在中等身材，帶有酒的代謝酵素的個人。雖然是同樣是個人，但與飲酒的量有關。

從前的日本，只要病患訴苦腹部症狀，統稱為腹部不定愁訴症候群，或者使用X光診斷為慢性胃炎或者胃下垂。當內視鏡的檢查普及之後稱為糜爛性胃炎或者稱為表層性胃炎。病理學方只要有慢性炎症，細胞浸潤就稱為炎症。但歐美的學者發現，沒有炎症，有的病患還是會訴苦腹部症狀，稱為Dyspepsia，最近稱為功能性消化不良症候群(Functional Dyspepsia: FD)。

　日本糖尿病學會的分類：有Ⅰ型、Ⅱ型、其它特殊機轉及疾病引起、妊娠糖尿病引起，共有4種。通常Ⅰ型、Ⅱ型占多數，但各國的統計數字略為不同。日本的Ⅱ型占90%以上，Ⅰ型占3~5%。但北歐的統計Ⅰ型占15%。這種情形可能是種族的關係。

   糖尿病的合併症可分為大血管障礙與小血管障礙二種。大血管障礙有中風和心肌梗塞，小血管障礙有糖尿病特有的三大合併症，網膜病、腎病、神經障礙。

日本的糖尿病患者在增加，與其合併的網膜病也在增加。大概糖尿病患20%會發生網膜病，因此日本全國，估計約有300萬的網膜病患。網膜病是糖尿病的一種慢性合併症。腎病、神經病變與網膜病是糖尿病的三大合併症。與其它合併症同樣是有持續性的高血糖就會發生網膜病。首先是非常脆弱，有滲透性亢進的情形出現。在眼底會出現毛細血管瘤、網膜出血或硬性白斑。這是初期的，一般的，單純網膜病變。如果再進行就會發生網膜的毛細血管阻塞。如果是這樣下去，在眼底會出現軟性白斑，網膜內小血管異常、IRMA（Intraretinal microvascular abnormalities）的病態，或者靜脈異常的情形出現，同時會有靜脈異常的血管變化，也就是網膜會發生缺血的情形。其後就會出現新生血管，這種新生血管就是導致失明的原因。因為這種新生血管是易脆的血管，很輕易的就會破裂，引起大出血。這種大出血就會引起玻璃體大出血的一種原因，有一天會忽然失明。如果情況變得嚴重，會引起牽引性的視網膜剝離，或者在眼睛內發生綠內障，也就是新生血管綠內障。因此這種變化可分為三個階段，即單純網膜症、增殖前網膜症及增殖網膜症。

外用藥視其功效及使用於何種疾病分為許多種。在皮膚科，類固醇外用藥，使用得最多。其它還有保濕藥物，外用藥含有抗生素，香港腳使用的抗黴菌外用藥，抗病毒使用的外用藥，青春痘使用的外用藥如痤瘡治療藥，主要就是這幾種。

日本厚生勞動省國民健康及營養調查，於2007年提出，罹患糖尿病的病患有890萬人，如果包括預備群在內，總共有2,210萬人。雖然最近也會發表最新的糖尿病罹患人數，至少是890萬人以上。

大約50年前吾人就知道糖化血色素（HbA_IC）的存在。經基本的研討後，於1983~93年做大規模的臨床試驗，稱為DCCT(Diabetes Control and Complications Trial)，有美國密蘇里（Missouri）大學的Goldstein主持HbA_IC的測定，作為控制血糖的效果判定，獲得很高的評價。其後許多糖尿病的臨床大規模試驗、糖尿病的診斷基準、血糖控制指標、合併症的評估、新藥的評估，特定的健康檢查等，作為血糖評估的標準化檢查（Golden standard）。但是目前各國測定的HbA_IC的數值，還是略為不同。日本也發生同樣情形，因此在2012年將HbA_IC的測定數值改為國際標準化。

本文主要是談到傷口的消毒，確保中心靜脈的路徑，做神經阻斷時，所使用的消毒藥品及正確的消毒方法。通常使用得最多的是酒精，使用70%酒精，這種消毒法可說萬能，只要使用70%酒精擦拭，所有細菌就可去除，使用起來很方便。因此在抽血前，或者做神經阻斷時，使用酒精棉花，磨擦皮膚，除菌的效果很好。另外一種是清潔皮膚所使用的Pobidonyodo的褐色液體，這種消毒液可說萬能的消毒液，可以把細菌及病毒消除。本消毒液塗上後，要等3－4分鐘就可獲得很好的消毒效果，例如使用中心靜脈導管時，要使用這種消毒法。其它傷口的消毒，傷口周圍的消毒，都要使用這種方法。

2011年不丹王國的國王夫妻到日本訪問，不丹國王並在日本國會發表演說：日本人原以為不丹國王會稱讚日本經濟指標（GNP）年年增加。不丹國王說了一句話：老百姓的，GNH(Gross National Happiness)，就是幸福指數比起經濟指標（GNP）還要重要。這句話給日本人一種震撼和注意。日本人也開始研究幸福指數。

首先談到DMAT的英文全文是Disaster Medical Assistance Team，取用其頭一個字母，其意思是災難醫療救援隊。日本會組織災難醫療救援隊，是因為日本曾經發生過阪神及淡路大地震所得的教訓。當時日本發生阪神及淡路大地震時，還沒有超急性期的，在災難現場，實施救援的醫療團隊，為了應付這種緊急情況，日本成立DMAT。當時在阪神及淡路大地震時如果有災難醫療救援隊及時趕到，加上其它因素，估計還可救活500位罹難者。事後的檢討，認為日本需要下列事項：1.需要DMAT。2. 需要負責災難醫療的中心醫院。3.重症病患不能廣泛的轉送到其他醫療單位治療。 4. 醫療資訊，在醫院與中央都不能共享，應該做到能共享。

膽囊息肉（Gallbladder polyps）在健康檢查時常被發現，約有3~4%，有時比這個還要多。但在日本所檢查的膽囊息肉，大部分為小的膽囊息肉。一般大眾總認為息肉是良性，其實不然。息肉可分為3種：1. 非腫瘤性息肉，如炎症性息肉，過度形成息肉。2. 膽固醇息肉，發現的頻率最高。3. 腫瘤性息肉，如腺腫，癌，發現此類癌時要如何處理，如何診斷成為很重要。

百日咳的名稱是從古代中國而來，目前認為是百日咳（Pertussis）的細菌感染氣管引起的。其特徵是百日咳的細菌會產生毒素，這種毒素會引起長期的咳嗽。

談到神經梅毒，是罹患晚期梅毒的疾病，近來比較少見的疾病。教科書稱為進行性麻痺或脊髓癆，是很有名的疾病。尤其是脊髓癆，是世界性的減少，減少的原因是，可能抗生素治療其它疾病，對梅毒也有效的關係。罹患神經梅毒是最初感染梅毒後約10~25年才會出現的症狀，因此一般80多歲的老人家是不會出現症狀。談到脊髓癆會發生步行異常，那是因為後索的障礙，導致知覺異常，就要稍為黑暗，或者閉著眼睛走路就會走路不穩。在日本罹患梅毒的病患不會到大醫院看診。但是如果有看HIV的醫院，罹患HIV的病患，有很多是同時罹患梅毒。一般的醫院很少罹患梅毒的病患來看診。

健康檢查的目的，是屬於預防醫學的範疇，被檢查者可以改善預後，同時提升生活品質（QOL）, 這是健康檢查的證據（Evidence）的第一目標。第二目標，與治療醫學的情形稍為不同，最終目的就是減少醫療費用的支出。日本的健康檢查是二次大戰後才開始實施，目前已進入實證醫學(Evidence Based Medicine; EBM)時代，剛才提到的兩點，是否有實證，有沒有問題等。例如每年例行胸部X光照像，是最好的有效性的證明，這與治療的領域完全相同，可使用隨機分派臨床試驗（ Randomized clinical trial：RCT），即有必要隨幾化病例對照試驗加以證明。具體來說，有一組是照胸部X光；另一組是不照胸部X光的兩組。這兩組要觀察其預後及肺癌的發生情形。

適合個人的健康檢查，按字面上的意義就是Individualized，但本文的意思是使用Taylor Made，也就是訂做的比較合適，而且Taylor Made健康檢查，這個名詞一般人容易接受。但是目前有Taylor Made醫療，是指與檢查基因有關，因而發現個人的體質及從基因來診斷與治療疾病的個人化，為Taylor Made醫療。Taylor Made健康檢查，就是能夠適合的個人的健康檢查。也因此檢查的項目會因人而異，但可能造成醫療費用的增加，這是每年必做的檢查，事先決定好檢查的項目，然後每年要做這種檢查，最後有問題的結果就會查出來，也就是每個人的檢查項目都適合個人，這就是Taylor Made健康檢查。

炎症標記就是炎症的程度預測的檢查，代表的檢查有白血球、CRP（C-Reactive Protein）及紅血球沉降率（Erythrocyte sedimentation rate：ESR），雖然在臨床上使用得很多，還是有幾個問題存在。第一個問題是，不知那個器官及那個部位發生炎症，對炎症的部位還要澈底的檢查。另一個問題是檢查的數值不一定與臨床症狀的嚴重度一致。例如在日本肺炎的住院條件有一種A-DROP系統的基準，其中並沒有白血球數及CRP（C-Reactive Protein）值，也就是不能使用炎症標記來決定病情的嚴重度。本來使用全身性炎症嚴重與否，使用診察就可以推測的。但是如果單靠炎症標記，而沒有詳細的問診及診察，診斷就會發生錯誤。

從前日本罹患蛀牙或稱齲齒（A bad[decayed, carious] tooth）病患比較多，但現病患中的監護者的醫學常識提升，因此年輕人的蛀牙有減少的傾向。但是牙周病及牙齒周圍齒肉炎，反而每年在增加。大約日本的小學生有一半以上罹患輕度的齒肉炎。目前進入企業的新員工中，健康的人僅有1成，有 8成的人有牙周病，有 1成已罹患中度或嚴重的牙周病。

自體敏感性皮膚炎（Autosensitization dermatitis）在皮膚科門診時，是很常見的皮膚病。所謂的濕疹皮膚炎群，其特徵是皮膚病可以擴散到全身。也就是有炎症症狀，具有非常嚴重的皮膚炎。發生時首先在皮膚某一部位發生稱原發疹，這就是敏感化的源頭，如果對原發疹沒有好好治療，由小型的疹子擴散到全身。這種擴散到全身稱為散發疹，如果能夠有原發疹，再加上散發疹，對診斷會有很大的幫助。