阿水

首先談到氣喘與環境的關係。非Atopy(有遺傳傾向的)型的人，對於塵蟎（Mites）、黴菌（mold）等特殊的抗原不會起反應。但是仔細觀察，此類非Atopy型的人，對杉木花粉季節，也會打噴嚏和流鼻水，當家裡大掃除也會感覺不舒服。因此對此類病患曾做進一步的檢查，雖然屬於非Atopy型病患，使用淋巴球刺激實驗，使用塵蟎刺激，使用彬木刺激，比起沒有氣喘的病患，對刺激的反應會升高，也就是IgE升高。因此皮膚試驗陰性，並不是對過敏原全不起反應。如果檢查結果是非過敏型，甚至非Atopy型的人，不能太重視過敏原的檢查，應要仔細觀察1年中如何使其惡化，瞭解後，再加以指導如何改善。

首先談到看心電圖，診斷房室傳導阻滯(AtrioVentricular Block：A-V Block)。Ⅰ度表示PQ延長，表示房室之間的傳導有較長時間，但還有連結在一起。Ⅱ度雖然房室還有連結，但有時QRS會消失，也就是沒有心室的興奮。第三種情形，有完全的房室傳導阻滯，有P波及QRS波，但心房與心室的興奮完全獨立。在這種情形之下，很難分出Ⅱ度或Ⅲ度，因此，有人稱為高度的房室傳導阻滯。這就是要用心電圖來做診斷。

談到譫妄最重要的就是有輕度的意識障礙。有輕度的意識水平低下，會出現異常的精神症狀，稱為譫妄（Delirium）。談到輕度的意識障礙，要把它描寫出來是有一點困難，可以這麼說，從意識清楚的狀態至意識水平降下來（Level down），叫病患時，眼睛可以張開，有輕度還想要睡的情形，在這種情況稱為譫妄。如果意識水平比上述的還要低下時，就不會出現症狀。在譫妄的意識水平，一定會出現幾種症狀：1.對外界的注意力降低。2.認知功能（Cognitive function）的變化，對時間、場所、地點及人物的認知發生障礙，對有目的的行為沒有辦法實行的障礙。想法沒有辦法集中，語無倫次，語言變慢，即有語言障礙，因而出現誤解、錯覺、幻覺、妄想。3.記憶與學習的障礙。 4.失眠，但白天很想睡覺，也就是發生睡眠與覺醒的節奏(Rhythm)不協調。還有不安、焦躁感、恐怖、抑憂鬱、有時會有易怒、安樂感（Euphoria）。5.相反的無感情，也就是感情障礙。6.感情障礙，也就是活動量增加，病患顯得不穩定，或者活動量降低，反應變得遲鈍。總之，本疾患發生多種的臨床症狀。

2013年 6月 30日清晨5時我照例騎腳踏車到豐原中正公園打太極拳，快到中正公園的上坡路段，一不小心，就摔下來，感覺左側股骨有點疼痛和麻麻的，站不起來。不得不坐在路旁。這時有一位住在附近的中年婦人騎車經過，看到我坐在那裡動彈不得，便停車問明原因後就拿出手機叫119，把我送到署立豐原醫院掛急診就醫，在此，本人非常感謝這位善心的中年婦人。

   孕婦容易發生血糖值升高的原因，是本來孕婦就有糖尿病，懷孕後使病情更加惡化，或者懷孕使血糖值升高。從2010年 7月修改過的定義，稍為有改變。就是懷孕時發現的糖代謝異常，分為妊娠糖尿病及懷孕時被診斷為明顯的糖尿病2種。妊娠糖尿病定義為：「妊娠中初次發現或發病，還不致於到糖尿病的代謝異常。」

   首先談到日本糖尿病的診斷基準：1999年訂的是空腹血糖110mg/dl以下，OGTT 2小時值140mg/dl以下為正常；糖尿病型為空腹血糖126mg/dl以上，OGTT 2小時值200mg/dl以上。2010年修改的，就是加了HbA1c的JDS值為6.5%以上。

目前日本已推出可以測定HbA1c如同測定血糖一樣簡便的儀器。不久可以在藥局、醫師公會，或健康檢查，檢查HbA1c。這種檢查雖然不是很正確，因此如果檢查HbA1c高的人，最好還是要到醫院再檢查一次。

談到多系統萎縮症(Multiple system atrophy：MSA)指的是主要表現為小腦失調的橄欖體橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellar atrophy：OPCA），主要表現為錐體外路系（Extrapyramidal system）功能障礙的紋狀體黑質變性(Striatonigral degeneration：SND)，主要表現為自主神經功能障礙的Shy-Drager症候群(Shy-Drager syndrome：SDS)。這3種的神經變性疾病，在其經過的過程中，症狀會有重疊的表現，同時這3種疾病會有共同的大腦的病理學的特徵，最近被認為同一系統的疾病，故稱為多系統萎縮症。

談增泌素(Incretin)類似藥物中，日本於2009年12月開始出售DPP-4酶抑制劑，是消售量很高的藥品；另一種藥物為GLP受體興奮劑，目前使用的病患也漸漸增加。

談到促進胰島素分泌的藥物有2種，一種為磺醯尿素類（Sulfonylurea:SU）；另一種為速效性促進胰島素分泌藥為Glinide。SU的其作用機轉是與胰臟的β細胞表面的SU受體給合，促進胰島素分泌。在Glinide與SU受體給合的情形較弱，作用時間較短。但SU受體給合，結合能力較強，結合時間較長。

談到類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis：RA）的治療，近20年進步迅速。首先談到類風濕性關節炎的病理變化，其定義是持續性的多發生關節炎，導致關節的結構被破壞的全身性炎症性疾病。檢視罹患關節的組織結構，正常的滑膜細胞有1層或 2層，增加到好幾層，逐形成Pannus的組織。Pannus中有許多淋巴球浸潤，同時發生明顯的免疫反應。Pannus還會誘導破骨細胞分化，至軟骨細胞表面時，會分泌金屬蛋白酵素（Metalloproteinase），破壞骨及軟骨，引起關節的功能障礙。

談到小兒食物過敏，近10年來起了很大的變化。在學校、托兒所以及在社會上，對食物過敏的處理，也有很大的變化。同時在診療方面也有很大的改進和進步。

雖然藥物引起嚴重的副作用有毒性表皮壞死症候群（Toxic epidermal necrolysis:TEN）及史帝芬強生症候群( Stevens-Johnson syndrome：SJS)，還要加上急性廣泛性發疹性膿皰症（Acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP），共3種。

關於胰臟頭部的囊胞腺腫瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN)，囊胞好比一個袋子裝滿水的形態，在胰臟有各種的囊胞，目前最多見的是胰管內乳頭狀黏液性腫瘤。在胰管內發生乳頭狀腫瘤，產生粘液，發生腫瘤性的病變，同時擴張胰臟的分支管，因而在超音波可以看到許多的囊胞。其發現的機率，如果使用超音波檢查，成人及老年人約有10%。其中可觀察到主胰管稍為擴張，胰頭部有囊胞性病變，這樣的變化要與其他病變鑑別的不多。這種情形多數為胰管內發生乳頭狀腫瘤，或者是慢性胰臟炎。

巴瑞特氏食道( Barret esophagus) 是由Norman Barret醫師的名稱而來。本疾患與逆流性食道炎有密切關係，巴瑞特氏食道很容易發生食道癌，尤其是歐美的白人發生頗多，在食道癌的發生比例也相當高。

談到Epstein-Barr Virus(EBV)與胃癌的關係，自1990年就已知道，癌細胞有EB病毒，後來的研究發現，有10~15%的胃癌有EB病毒感染。EB病毒最初是從Burkitt's lymphoma的細胞株發現的，其後不僅是淋巴腫，鼻腔的喉頭癌以及胃癌的一部分也會感染。但是EB病毒與胃癌的關係，很少感染淋巴球，而多數感染腫瘤細胞及癌細胞。

日本的糖尿病患在增加，為了要控制血糖更為理想，除了服藥，還要加上胰島素注射。從前，談到胰島素治療，是有糖尿病專科醫師，對住院病患的治療方法。日本的糖尿病患在增加，而且有不少病患的病情惡化，非用胰島素注射的病患也在增加，為數不多的糖尿病專科醫師要處理此類病患也會發生困難。有很多病患不可能找專科醫師治療，於是找非專科醫師看病，如此很可能造成糖尿病的惡化，合併症也隨之發生。有的病患曾使用很好的治療，結果並沒有降低合併症的發生。因此，日本開始注意另一種治療方法，使用比較安全的胰島素注射療法，稱為BOT(Basal supported Oral Therapy)。這個方法就是糖尿病患原來服用的糖尿病用藥，繼續服用，再加上每日注射1次胰島素。這種療法很少發生血糖過低，目前有許多日本醫師開始使用這個方法治療糖尿病患。其實BOT主要就是口服藥物為主，注射藥物為副。日本對控制不好的糖尿病患，有時1天要注射3~4次胰島素，目前日本還有這樣的治療。現改用的方法就是病患和臨床醫師都容易使用的方法，這就是BOT。這種治療就是病患還沒有出現合併症時，也就是比較早期的，胰島素還有保有某一程度功能的治療。

因高齡化社會而發生心臟衰竭和心房顫動的病患在增加，同時心臟衰竭合併心房顫動的病患也在增加。如果心臟衰竭的嚴重度升高，心房顫動的合併率也會增加。如以NYHA(New York Heart Association) 4級的心臟衰竭而論，有一半的病患合併有心房顫動。

從前對於腎病症候群（Nephrotic syndrome）的治療，因為從腎臟漏出很多蛋白質，因此要補充高蛋白，但現在改為使用低蛋白來治療。

談到糖尿病的治療目標與控制指標，重要的是要先對Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病作鑑別診斷。其中還要注意發病年齡、發病形式、有無酮酸中毒（Ketosis）的傾向、肥胖、胰島素分泌情形、非用胰島素治療不可，還有與發生原因有關的胰島素有關自體抗體，如抗GAD (Glutamic acid decarboxylase)抗體。