阿水

談到低密度脂蛋白（LDL）有大的顆粒和小的顆粒。如果含的膽固醇（Cholesterole）越多就變成大顆粒子，如果含的膽固醇不多就變成小顆粒。當然膽固醇是會累積到動脈血管裏，因此一般的想法是大顆粒的LDL較小顆粒的LDL引起動脈硬化的可能性會比較大。實際上在血液流動的LDL不進入血管壁，就不會造成為動脈硬化。因此會把小顆粒LDL視為較大顆粒LDL為動脈硬化的危險因子，是因為小顆粒LDL容易滲透到血管壁。另一個原因是血液循環不良，停留在血管裡的時間過長，也是造成血管硬化的一種原因。最後滲透到血管壁的普通的LDL可說無害，但是當LDL被氧化後，那就會產生很強的毒性，這時有巨噬細胞把它吞噬，而容易被氧化的就是低密度脂蛋白膽固醇變小，變密(small，dense LDL)的小顆粒。這種情形是膽固醇變小，抗氧化的維生素也較少，也就是容易變成壞的氧化的LDL，因此小顆粒的LDL會變成動脈硬化的主要原因。通常在低密度脂蛋白膽固醇中（LDL)，大顆粒較多見，因此如有小顆粒的LDL，不會升得很高。如果一個人主要有小顆粒的LDL，稱為Pattern B，而有大顆粒的LDL稱為Pattern A。兩者比較PatternA和B，持有Pattern B的病患罹患冠狀動脈疾病3倍於Pattern  A。通常LDL同樣數值，多數是Pattern A，若Pattern B高值，罹患冠狀動脈疾病會升高3倍，所以不能單看LDL數值，還要參考Pattern A或Pattern B。

   2009年日本結核病的發生數目有2萬4千人，罹患率為10 萬人口有19人。人口10 萬人的城市，每年會發生19位病患。從國際上來觀察，低度蔓延國是每10 萬人的發生率為10以下。通常20- 10以下為中度蔓延國（盛行地區），日本目前可說是結核病中度蔓延國。

談呼吸功能不全(Respiratory insufficiency)的定義就是，不管是發生原因如何，在動脈中的血液氣體，尤其是動脈血氧分壓（PaO2）以及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）發生異常，因而個體不能正常運作的情形。具體來說，所謂的不正常就是，在室內吸進去的動脈血氧分壓在（PaO2） 60Torr以下時所發生的呼吸障礙，或者呈現相當於如此症狀的情況下稱為呼吸功能不全。

日本在2009年曾發生流行性感冒的流行，那是新型的全國性流行性感冒（簡稱流感），也就是有大型的流行。到了2010年12月16日發表，曾在東京都，等於每一家醫院約有一位流感的病患在流行，也就是超過流行的標準。因此很可能會按以週為單位增加流感的病患。目前的情形是如同2009年以新型流感的流行接近佔100%比率，但現在則以舊型季節性的流感的一種，為香港A型佔7-8成，即會隨季節性發生特殊的變化，其後會隨著新型流感的比率會增加。

談到花粉症與花粉的數量有關，而花粉的數量又與前年的夏天的高溫與高濕氣有關。但這是一種預測，如果是太高溫，即使樹木已有很多花苞，因為太熱，花苞都枯萎，因此，不可能花粉會滿天飛，但比起去年的花粉的數量還是會多。

  日本的帝王切開（剖服產），英文為Caesarean section，因古代的帝王有不少曾做過剖腹產，因此後來就稱這種手學術為帝王切開術。日本的帝王切開病例數在1984為 8.2%，到了2005年增加到 21.4%，增加 2.5倍。在一般的診所由 6.1%增加到 12.8%，也是增加2倍。總之年年在增加。

談到口腔過敏症候群(oral allergy syndrome, OAS)，是一種食物過敏，介導IgE抗體的一種立即型的過敏性疾病，與花粉症有關。

 首先談到引起皮膚搔癢的疾病。例如接觸性皮膚炎、異位性皮膚炎（atopic dermatitis）、乾皮疹、皮脂缺乏性皮膚炎、皮膚搔癢症以及蕁麻疹。引起抓癢惡化的原因，就是越抓皮膚癢得更加厲害。談到皮膚發癢的原因是皮膚有許多肥大細胞，釋放很多組織胺，其它還有Substance P的神經傳導物質，或者將嗎啡（morphine），注射到皮膚會發癢的感覺，這是一種中樞的發癢，與類鴉片藥劑（Opioid）有關。談到發癢的現象到目前所瞭解的是，末稍的感覺神經慢慢的變細，到表皮下面，當抓癢得厲害時，這種感覺神經會慢慢伸長，導致很容易傳導發癢的感覺，也使得發癢惡化。

  談到最近高血壓的治療，把目標值訂於140/90mmHg或 130/80 mmHg以下，如果使用單一種降壓劑，有時不能把它降到上述數值，只好使用不同的降壓劑，2種或3種合併使用。但是病患服用時，也許藥物太多，難免心理會有反抗，或者容易忘記。因此有的病患認為既然要服用2種藥物，為何不做成一種藥物，簡單又省事。很早以前不敢2種藥物混在一起，萬一發生副作用，不知道那一種藥物引起，因此有點禁忌。但最近對各降壓劑的藥理已深入瞭解，使用合併劑比較多見。尤其在歐美用得很多，日本也走入這樣的時代。

   石灰沈著性關節周圍炎是在肌腱、關節包、腱鞘滑膜等關節周圍的軟部組織有羥磷灰石（Hydroxyapatite；HAP）， 磷酸鈣（ calcium phosphate）沉積。最常發生在肩關節，其次是手關節、股關節以及頸椎的椎間板。如果是。發生肩關節通常是發生在40-60歲年代的多見，約佔7成的病患。在性別方面，女性壓倒性的多，約為男性的4-5倍。女性發生的情形比較多，其原因還是不十分清楚，可能與荷爾蒙有關係。

直腸粘膜脫垂症 (Rectal prolapse)，其發生的原因是，人類是站立同時用二個腳行走的動物。因為是日常生活需要站立，同時在排便時，對直腸肛門會產生慢性長期的一種壓力。加上排便時有使勁用力的習慣，那麼直腸內的粘膜會腫脹起來，如果粘膜腫脹起來的時候，排便完後，還會有始終沒有排完的感覺，因此在廁所所待的時間會比較久一些。接著粘膜會出現傷口同時也發生缺血，於是在直腸發生潰瘍或隆起性病變，這種病變稱為直腸粘膜脫垂症。當一個人生氣時這種直腸隆起也會從肛門內側出現。這種脫垂可說是限於直腸。如果嚴重時，不僅是粘膜，連腸壁全部會從肛門內側突出，那就稱為直腸脫垂症。

首先談到藥物的依賴性與中毒，中毒是有毒的物質進入我們身體，如沙林（Sarin）或河豚的毒性主要是河豚毒素(tetrodotoxin)。任何毒素侵入人體後，其治療就是要解毒。經解毒後沒有人會把這種毒素再攝取。但是藥物的依賴性，如酒類、迷幻藥（stimulant drug）或者麻醉藥品，如有幾個月或幾年，不再攝取，還會想要，這就是其完全不同的地方。在日本藥物的依賴性並沒有明顯的增加。從1990年代開始增加，以後就是保持這個數目，不過有時，名人或藝人因吸毒而引起意外事故，成為社會新聞。

談到間質性肺炎（Interstitial pneumonia），指的是在肺胞與肺胞之間有壁，稱為胞壁，以及支氣管，血管束等以間質為中心的炎症，稱為間質性肺炎。發生原因不十分清楚，稱為特發性間質性肺炎，最近的研究包括有7種疾病。其它還有發生原因或基礎疾病明顯的，如有類風濕性關節炎、硬皮症合併的膠原病的間質性肺炎，因為本疾患的發生原因清楚，因此將特發性間質性肺炎排除在外。

臨床遺傳學（Clinical genetics）與遺傳諮詢(Genetic counseling)，首先談到臨床，就是診療病患的意思。談到遺傳學，以孟德爾的遺傳的基礎研究的範圍比較多，將其研究的結果及基礙作為檢查疾病的依據，以檢查病患。好似一個窗口，諮詢有關遺傳或者說明有關遺傳的問題，檢查基因，檢查染色體，這方面向病患說明，使其能充份瞭解，這就是其工作的範圍。

對抗生素多重抗藥性包括，carbapenem 系、fluoroquinolone系、Aminoglycoside系3系統的抗生素，種類有很多，一般是說對抗生素無效為多重抗藥性。 從前是綠膿菌或者Acinetobacter為多重抗藥性，但現在發現腸道內的大腸桿菌也發生多重抗藥性。最初發生的原因，很難一言以蔽之，可能是使用各種抗生素後，慢慢產生多重抗藥性的細菌，後來增加很多，就是目前的情形。其發生原因，首先談到日本以外的國家，如印度、巴基斯坦最先發現，其後各國陸續發現有同樣情形。在最近2010年 8月英國有名的醫學雜誌「針刺」(Lancet)報告，在英國有相當數目的多重抗藥性的大腸桿菌被發現。其後美國及其它國家相繼發現這種情形。在日本的情形是已發現2個病例，其中1個病例在獨協醫科大學被發現，另1例在琦玉市民醫療中心被發現。談到感染的途經，在獨協醫科大學被發現的1例是曾到過印度，因罹患某種疾病，曾在印度接受治療；另1例在琦玉市民醫療中心被發現，本病例未曾出國，週遭的人也未曾出國過，病菌的來路不明。

台灣失智症（Dementia）的盛行率，在65歲以上的老年人約為2-4%，遠低於已開發國家。

 僧帽瓣閉鎖不全症(Mitral  Regurgitation；MR)，二尖瓣脫垂（僧帽瓣），又名（心瓣膜閉鎖不全）Valvular Heart Disease。

  如果門診病患有咳嗽有痰，發燒，吸氣時胸部會疼痛，那就要懷疑很可能罹患肺炎。看起來和感冒病患差不多，但不同的就是有高燒，如38度或超過38.5度，如能否定流行性感冒以外的其它疾病，很可能罹患肺炎，要照一張胸部X光片。通常肺炎的病患會有胸部有苦悶或者疼痛，其症狀是比起普通感冒嚴重。但是如果是輕度的肺炎，或者年青病患，有時不會出現上述症狀的情形，僅是有典型的感冒症狀，流鼻水，喉嚨痛合併有咳嗽。如果發燒並不嚴重，膿性的痰並不多，可以把它視為急性上呼吸道感染處理。如果是胸部的症狀比較嚴重，可以照一張胸部X光片。因為有發燒，因此會有白血球增加，C-反應蛋白（CRP，C-Reactive Protein）升高等急性的炎症反應都可作為診斷的參考。其它要注意的是高齡老年人，有的不容易表達自己的症狀，或沒有出現明顯的高熱，或有喘的症狀等。這時最簡便的方法就是測定動脈血的氧氣飽和度，可使用脈搏血氧飽和度分析儀(pulse oximeter)，這是近年很普及的檢查方法。通常在門診病患，如果症狀比較嚴重，要做一般血液的檢查，但是做細菌檢查，有的很快有結果，有的可能要等一些時間。如流行性感冒的免疫層析法(Immunochromatography)的檢查很快就可查出，同時也很普及。但是肺炎鏈球菌的診斷要等一段時間的培養才能知道結果。因此這時候不必等結果，就可以投予抗生素，這是一般的治療方法。如果一定要等檢查結果才用藥，那麼一星期後病情會進行得更嚴重，現實問題不能等。這時可以照一張胸部X光片，可以看到浸潤或硬化的陰影。如果僅有少數的變化，或懷疑可能有變化，那可能不會有嚴重的肺炎，可能是急性支氣管炎，以急性支氣管炎來處理即可。如果胸部X光片一眼就可看出是肺炎，那還要做其它檢查以確定診斷。如果確定診斷後有下列影響生命預後的情形，應轉介到專科醫院：如動脈血液氧飽和度（SpO2）90%以下，BUN21mg/ml以上，或有脫水的情形，神志不清，都可能有生命的危險。其它血壓90mmHg以下，呼吸每分鐘超過 30 次，也都表示病情嚴重。 引起肺炎轉變成嚴重，也有下列情形：與流行性感冒有關，這時很容易得嚴重肺炎，可能與病毒有關。老年人在增加，罹患腦血管障礙或失智症的老年人也在增加，因而免疫功能降低，引起嚴重肺病。高年齡的老年人，加上吞嚥和攝食功能的下降，而引起顯性與不顯性的誤嚥，最後引起誤嚥性肺炎。

先談談在診斷呼吸氣疾病時容易疏忽的疾病。第一個就是COPD, 即慢性阻塞性肺病。本病例有2004年發表的 NICE研究，主要是研究日本究竟有多少潛在的COPD的病患，從其研究結果推測，日本罹患COPD的病患有530萬人，但在醫院登記有案的，在2001年統計僅21萬2000人，本病患會隨著高齡化社會慢慢地增加。但是僅有7%接受治療，而有500萬人未接受治療。其發現主要是在初診時，如果是40歲以上，現在有抽煙，或者過去有抽煙，而看診並非呼吸器疾病，而其中有32.7%，也就是有1/3的病患為COPD。通常COPD的病人自己所感覺的症狀有咳嗽，有痰，稍為上樓梯，或者爬坡時就開始喘。但是一般人總是認為可能是年齡的關係，是應該的，實際檢查是罹患COPD。因此有其它疾病再加上合併COPD的病患當不在少數。如有高血壓、血脂肪過高、糖尿病、心臟病，合併有COPD的，平均約有10%以上。診斷本疾患除了有上述自覺症狀外還要做呼吸描記法（spirography），這是一種客觀的呼吸功能的檢查，檢查一秒率，也就是盡量把肺部的氣吐出來，觀察能吐出多少氣出來，也就是肺活量，如果是70%以下那就可以初步診斷為COPD。但日本的呼吸描記法的檢查並不普及，因此檢查治療都會成問題。

雖然這是一個很普遍的題目，但在臨床診斷上有時也會使人迷惑。通常談到感冒，會有鼻炎、喉頭炎的症狀。如果要具體的說有鼻塞、流鼻水、打噴嚏、喉頭發熱、發燒、怕冷等症狀。通常說到感冒，多不是細菌感染，而是80~90%為病毒感染。而此類病毒會引起支氣管發炎，同時由病毒引起破壞支氣管的上皮，再由細菌的續發性感染，使支氣管的炎症加重，因而使得咳嗽及咳痰的次數增加，最後引起高熱。感染的病毒按其發生率的順序，有Rhinovirus、Coronavirus、influenzavirus （ flu virus）、respiratory syncytial virus（RS virus）、Human parainfluenza viruses（HPIVs）等。由細菌引起的，如為年輕人是黴漿菌肺炎（Mycoplasma pneumoniae）或披衣菌肺炎（Chlamydia pneumoniae）較多見。如果是中高年齡以上的是由肺炎鏈球菌或流行性感冒桿菌，流感嗜血桿菌（學名：Haemophilus influenzae），或Moraxella catarrahalis 菌（Moraxella菌）。如果在冬天容易發生腹部的感冒，最常見的為Norovirus，而Norovirus並不會引起氣管炎的症狀，直接引起腹部的症狀及發熱。因此雖然是感冒，其包括的範圍頗廣。談到感冒時使用抗生素的問題，剛才已提到，由感冒轉變為支氣管炎，其發生的原因多數為病毒感染較多見，因此除非有特殊情況，不必用到抗生素。如果這時使用抗生素可能會引起肝臟障礙，腹瀉等有礙現象，同時助長細菌的抗藥性。談到日本呼吸學會所提出的「關於上呼吸道感染的治療指南及成人氣管感染症的基本想法」。有一欄提到抗生素使用注意事項，具體地說，如有持續3日以上的發熱，咳痰為膿性，濃鼻汁，扁桃腫大，有白苔附著在扁桃，血液檢查有白血球顯著升高或CPR上升，高度危險的病患，即有高度合併呼吸疾病的病患，高齡者的病患，具有免疫功能不全或缺損的病人（Compromised host），此類病患要考慮使用抗生素。