阿水

從前在日本非結核性抗酸菌症（分枝桿菌）並沒有引起注意，但是最近幾年日本的中高年齡的婦女發生本疾患有增加的情形而引起注意。

本來抗酸菌（分枝桿菌）有2種，結核菌是，以人為宿主，可以人傳人的，代表性的細菌，但非結核性抗酸菌是存在於環境中，尤其是水中或土壤中的常在菌。如果非結核性抗酸菌感染到人的呼吸系統，就稱為非結核性抗酸菌症。這種菌與結核菌不同，不會人傳人。

談到正常眼壓綠內障，就是正常的眼壓在10~21mmHg，在這樣的範圍內也會發生綠內障，而且日本的流行病學檢查，發生的病患也很多。此類病患也會發生視神經障礙。

談到結核病的標準治療，主要使用的藥物有INH（Isoniazid）、RFP（Rifampicin）、PZA（Pyrazinamide）、SM（Aminoglycoside系注射藥）或EB（Ethambutol），使用這4種藥物為標準的治療藥物。其中INH（Isoniazid）、RFP（Rifampicin）為治療結核病關鍵性的藥物。如果這兩種發生抗藥性，就可稱為多種抗藥性結核病。

談肺外結核，從字面上來解釋就是肺以外感染結核病的意思。但是臨床上單純的肺外結核並不多，多數有肺結核，合併有肺外結核的多見。肺結核不僅在肺部發生肺結核，也會經血管及淋巴管將結核菌感染到其它器官，因此診察結核病患時，還是要注意其它的器官。

談到病患有腎功能障礙，但沒有癌症，這時如有疼痛時的治療問題。通常引起疼痛是，多數身體上有炎症，才會引起疼痛。因此還是使用非類固醇類消炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs：NSAIDs)開始治療的情形比較多。NSAIDs時要注意的是，如果有腎功能障礙的病患使用時，要注意事項，是否會升高血中濃度，另一個要注意的是，會不會造成腎功能的惡化。通常對血中濃度的升高，不是一個很大的問題，但是若有胃潰瘍或有凝固障礙的病患，對NSAIDs的血中濃度升高時，可能會發生多影響功能。其發生機轉是，因為NSAIDs的作用機轉是體內產生的Cyclooxygenase，也就是Arachidonate cascade，經Arachidonate cascade產生Prostaglandine有關的酵素。Prostaglandine是一種致痛物質。NSAIDs有抑制Cyclooxygenase的作用，使Prostaglandine不會產生。但是Prostaglandine有維持身體作用的物質，如ProstaglandineE2 及I2。雖然NSAIDs有止痛作用，但抑制Cyclooxygenase後，同時ProstaglandineE2 及I2的產生會減少，那是有維持血液循環的作用，因而降低腎功能的作用，對病患是一種負的作用。也就是說，為了止痛，導致腎循環的惡化。因此使用NSAIDs會使腎功能惡化，如果病患有脫水、發燒，或高齡者，循環血液量減少時，投予NSAIDs，會使腎功能加速惡化。

談斷發毛癬菌感染（Trichophyton tonsurans）其致病菌是通常稱為體部白癬或頭部白癬的致病菌，與一般的香港腳的致病菌不一樣。這種細菌原來是在中南美的土壤中生長。於2000年，在格鬥的國際比賽時傳人日本，然後在學校內，家屬內及友人之間傳染開來，成為真菌（Fungus）新感染症的一種在日本流行，造成社會的問題。

所謂膀胱過動症，是有尿意迫切感，有病的「想要小便」的感覺，都可稱呼膀胱過動症候群，當然要把膀胱固有的膀胱炎、膀胱結石除外。因此如果是因神經性引起的膀胱，也應屬於此類。又如上了年紀的老年人，很多都會經常上廁所，也是屬於此類。但是要注意的是，我們會常說要多喝開水，有益健康，便拼命喝開水，也有人喜歡喝開水，那就要除外。總之，小便多時，都可歸於此類。有神經質的人，小便多，也應歸於此類。如此一來病患就會很多，但初期治療可以使用藥物開始治療，如有下列情形要除外，精神緊張的人，開水喝多的人，有固有膀胱的病患。使用藥物後症狀會消失，也有不會消失，那就要考慮到其它疾病。

談到後期高齡者，指的是75歲以上的老年人。如有感染症，視在家，養老院或住院病患，用藥的情形就會不同。如果住在家，病患有糖尿病，可能有若干的免疫機能的低下，一旦有了感染，很可能引起敗血症。而病灶很可能從褥瘡或糖尿病的壞疽的細菌感染。如果是這樣，抗生素的治療，標靶細菌很可能是黃色葡萄球菌，有效的最基本的Cefazolin（CEZ）或Penicillin系的的ABPC都可使用。如果是有尿布引起的感染，或者是植物人，細菌可能會從大小便感染，那就要選用大腸菌、克雷白氏菌Klebsiella、綠膿菌有效的藥物。如果不能使用CEZ，使用比較新的第二代或第三代Cepham，或者Penicillin系的Piperacillin對綠膿菌有效的藥物。如果是醫院內感染，開始就要對抗藥性金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）及綠膿菌有效的藥物加以治療。在選擇藥物之中有Vancomycin對MRSA、黃色葡萄球菌都有效，可以說是第一選擇的藥物。其次要選用廣效的抗生素，其中 Carbapenem系第三代Cepham以上的藥物，對厭氧性菌或綠膿菌有效的藥物，再加上Vancomycin合併使用。

腎上腺皮質可分泌醛固酮（Aldosterone）、皮質醇（cortisol）和雄激素。多醛固酮症（Hyperaldosteronism:），最先提出原發性多醛固酮症的是1955年Conn，當時認為高血壓的病患約有20%的病患為多醛固酮症。但是後來研究並沒有那樣高，據日本的橫濱勞災醫院的西川先生的研究小組的報告，僅有5~6%。

通常所謂心臟的復健（Cardiac Rehabilitation），這是全世界都在使用的名詞。雖然本文也包括大血管，但是主要還是指冠狀動脈疾病，即狹心症、心肌梗塞及心臟衰竭這3種，才是內科醫師主要治療的心臟病後的復健對象。其它還有心臟外科手術後、冠狀動脈繞道手術、瓣膜形成手術、瓣膜更換術，在大動脈方面，有大動脈剝離手術、大動脈瘤，此類病患經手術後要做復健的病患在增加。其它就是末梢動脈血管的所謂PDA周圍動脈疾病( Peripheral Artery Disease) 。此類病患，最近的證據顯示，運動很重要，不過心臟復健的範圍頗廣。

首先對使用藥物後有副作用的病患先談起。使用抗結核藥物後，因代謝的關係會引起肝臟障礙，那就要限制使用藥物。如果有AST（ Aspartate Transaminase）、 ALT（Alanine transaminase）為正常值上限3倍以上的活動性C型肝炎，或非代償性肝硬變的病患避免使用PZA（Pyrazinamide）。尤其對非代償性肝硬化的病患，對INH（Isoniazid）的使用也要小心。因為可以引起肝臟障礙，變成嚴重疾病。如此一來選擇的藥物就會減少很多。對肝臟障礙少的抗結核病藥物有Aminoglycoside系注射藥及EB（Ethambutol），另外日本尚未淮予使用的Levofloxacin，使用這3種，綜合判斷病情後，再研究如何使用本劑。

日本於2011年 3月 11日發生東日本大震災，位於日本東北的東北大學，在1~2日內把大學醫院的損害的醫療器材修理好，尤其損害嚴重的宮城縣及仙台市。支援市內醫院及縣內及沿岸地區的各醫院。這種支援工作忙到7~8個月後才告一段落，這時才有時間統計，災變後發生的疾病。

特發性血小板減少症（Idiopathic thrombocytopenic purpura: ITP） 的治療曾經是很難治療的疾病，最近消除幽門螺旋桿菌後能治癒，才開始引起注意。首先做這種治療是有意大利的研究小組，於1998年提出報告，各國開始試用後認為有效。因此日本ITP治療的指引（Guideline ）也改訂過，如果罹患ITP，同時有幽門螺旋桿菌的病患，除非血小板嚴重缺少，否則可使用，消除幽門螺旋桿菌的治療。有時病患的血小板並不是減少很多，如果有感染幽門螺旋桿菌，還是可以消除幽門螺旋桿菌。尤其是幽門螺旋桿菌，還與其它的疾病有關，如果有幽門螺旋桿菌感染，消除細菌應當是好的。美國也出版ITP診療的指引，但並不是治療的第一選擇是消除幽門螺旋桿菌，而是排在後段。原因是去除幽門螺旋桿菌後各國的治癒率不同。在歐美並沒有像意大利的效果好，因此，在其它國家，並沒有對ITP的治療要優先使用。

   為甚麼消除幽門螺旋桿菌後ITP會治癒，目前還不是很清楚。從前說過的自體抗體，抗原就是血小板表面的糖蛋白、GPⅡbⅢa等為代表，而產生的抗體。這種自體抗體與血小板在結合後在網狀內皮系統（Reticuloendothelial system;RES）被吞噬作用（Macrophage phagocytosis）而消耗掉，這個是第一個機轉。但與幽門螺旋桿菌有何關係還是不十分清楚。但是幽門螺旋桿菌有的CagA、尿素酶(urease )的抗體與血小板的表面抗原發生交叉反應，使血小板破壞。

   談到消除幽門螺旋桿菌的藥物為使用PPI（Proton pump inhibitors）、Amoxicillin 、（Clarithromycin)各服用7日。一次消除幽門螺旋桿菌後，如有罹患ITP的病患，據日本統計，約有2/3的病患，血小板會升高。而且可以這樣維持下去。恢復的判定基準是，如果血小板增加到10萬以上，表示完全有反應，如果增加3萬以上，表示，部分有反應。其次談到抗體的量，並不因為消除幽門螺旋桿菌而減少，兩者之間並沒有很明顯的關係，其原因還不清楚。

   消除幽門螺旋桿菌後有的病患血小板會升高，有的沒有反應，其原因還不清楚。有人羅患幽門螺旋桿菌後會得ITP，有人不會，而且幽門螺旋桿菌在人體還有可能引起其它疾病，同時宿主的因子也有關。因此會發生不同的反應，症狀也會不同。其實，罹患幽門螺旋桿菌的病患發生ITP的病患並不多。

   日本的ITP診療指引，從前是每公斤體重使用Prednisolone 0,5~1mg，自從消除幽門螺旋桿菌後，對治療ITP有效公佈後，對ITP治療的第一選擇就是除菌療法。如果消除幽門螺旋桿菌後，血小板的增加，可能要花一點時間，這時血小板還不到1萬，可能有出血的傾向，這時可以事先使用類固醇，或與消除幽門螺旋桿菌，合併使用。

   使用類固醇治療的病患，有時會再發或者因某種感染症，會有一過性的血小板減少，但是消除幽門螺旋桿菌後，如果血小板升高，多數可以這樣維持下去。

   消除幽門螺旋桿菌後，除了ITP，對胃的 Non Hodgkin's Lyophoma 的MALT( Mucosa Associated Lymphoid Tissue)的淋巴癌Lyophoma的治療非常有效。因此，目前這種治療是使用抗癌劑治療前，或放射線治療前要做的治療。

   最後談到ITP的最新治療，雖然使用消除幽門螺旋桿菌後，有1/3的ITP的病患沒有效。前已述及，本疾病的發生原因是自體免疫性疾病，主要是抗體會破壞血小板。最近的報告顯示，產生血小板的Cytocaine的一種Thrombopoietin，也是很重要的因素。如果血小板減少的時候，身體上也會有反應，會增加血小板的Thrombopoietin也會增加。實際上再生不良性貧血、骨髓異形成症候群，大部分的病患Thrombopoietin的血中濃度是增加。但是最近發現ITP的病患，Thrombopoietin反而減少。因此想到使用Thrombopoietin治療ITP，結果並不順利，原因是要能作用於Thrombopoietin的受體。目前有口服藥的Eltrombopag及注射藥的Romiplostim，效果非常好。

   抗酸菌（Acid-fast bacillus）因不易被強酸脫色，故稱為抗酸菌。在抗酸菌的那一組（group），還包括非結核性的抗酸菌、麻風桿菌（Mycobacterium leprae）的一組；在結核菌的一組中，人型結核菌（Human tubercle bacillus）也就是Mycobacterium tuberculosis var. hominis成為一個很大的問題。

目前全世界有880萬人發生結核病，其中有145萬人死亡。發生的地點是在發展中國家及舊社會主義國家。地區來說，有亞洲、非洲的病患約有85%，與 HIV有重疊感染，因而影響死亡率升高。全世界結核病發生最高的國家是印度和中國，占全世界的結核病患者的1/3以上。除了亞洲和非洲罹患率較高的國家，在先進國家中，發生率最高的是俄國，每10萬人超過100人。結核病的98%發生在開發中國家及舊社會主義國家。

   談到結核病，在古代的埃及就有記載，因結核病而死亡的骨骼，可以找到證據。從前曾說過「紅顏薄命」，那是在描寫當女子罹患肺結核時，會顯得瘦長，皮膚白皙，看起來就是美女，可惜壽命不長。從前罹患肺結核病患普遍短命，因此曾稱為黑死病（Plague），表示當時罹患肺結核，死亡率很高，如同黑死病。從前罹患肺結核差不多都很快會死亡，能夠活下來的並不多。在沒有藥物治療的時代，使用療養院（Sanatorium）隔離，也就是轉移到空氣好，有樹林的風景優美療養院，慢慢休養，如此的治療，能夠治好的病患還是很少。

   談到青春期的運動障礙是在運動的時候，反覆運動所造成的障礙，主要原因是過度使用有關。另一方面在運動時，發生的外傷，要與運動障礙區別。但是，因一次的外力引起的運動外傷之中，也有運動障礙為誘因而發生的，因此要明確的劃出界線，有時有困難。

這個病名全身性金屬過敏是日本人的稱呼，在國外通常稱為Systemic contact dermatitis，也就是全身性接觸性皮膚炎。這是先有接觸性過敏，然後擴大至全身，先有接觸引起過敏是必須的，但日本稱為全身性金屬過敏，這時使用皮膚貼膚試驗（Patch test）為陰性，但使用內服試驗為陽性，因此，嚴格地說與Systemic contact dermatitis有點不一樣。

   通常男性更年期，一般以女性的更能期對等的稱呼較多。最近的研究，男性會隨著年齡的增加，發生男性性機能低下症候群（Late onset hypogonadism syndrome:LOH）簡稱為LOH症候群。其病態就是隨年齡增加，男性荷爾蒙（Teststeron）的分泌也會減少。