阿水

中性脂肪（Triglyceride：TG）也稱三酸甘油脂。通常是因為體質的問題，沒有辦法處理血中TG，再加上酒喝多，又多吃燒肉，喝多了拉麵的湯，如此一來就會升高中性脂肪血症。也就是吃多了豐含大量中性脂肪的食物，再加上喝了酒，就會造成高中性脂肪血症。

談到低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL Cholesterol）血症的問題。目前日本的低的高密度脂蛋白膽固醇血症，男女都不超過40mg/dl，為低的高密度脂蛋白膽固醇血症。這種病患容易發生缺血性心臟病及動脈硬化性疾病，也就是越低越容易發生心臟血管意外事故（Event）的高危險群。LDL高的病患同樣也是危險。但是LDL高的病患其變化的幅度會比較大，但從流行病學方面的調查，兩者都會影響心臟血管疾病。

1950年代日本所爆發的水俁病即是甲基汞（Methyl mercury）中毒，當時日本嚴格禁止工廠排放廢水。本來水銀（Mercury）是在自然界有的元素，呈現液狀的金屬。在醫療單位使用的溫度計和血壓計，都曾使用水銀。火山噴出的氣體或我們燃燒的化石燃料，甲基汞會變成蒸氣存在於大氣中。由於濃度很低，對身體不會引起健康的問題。這種自然界的水銀溶於水中，經化學或微生物的作用變成甲基汞。而這種濃度相當低，以ppt表示，即1兆分之1公克表示。雖然濃度不高，但經食物鏈的作用會經生物濃縮。雖然自然界的甲基汞的含量很低，但是自然界中有食物鏈的問題，也就是生物之中，大的生物會吃較小生物的問題，如此下來甲基汞會被生物慢慢濃縮下來。尤其是魚類，不易排泄甲基汞，大型的魚類，如鮪魚、鯊魚及吃魚的齒鯨魚（Odontoceti），此等魚類有濃縮甲基汞的作用，成為ppt‐order 。

在日常的臨床上，藥疹與病毒性出疹的鑑別診斷可說很困難。最重要的就是要從病患所得的訊息。首先詢問病患的生活環境，例如家屬最近罹患何種疾病，或者在職場上或學校有何種疾病在流行，同時最近有無出國旅行等。因為學童如果有傳染性紅斑，成人也會有各種出疹。如果有黴漿菌( Mycoplasma)感染，也會發生類蕁麻疹的出疹，如果最近有出國，罹患登革熱，全身也會出疹。

懷孕時使用藥物要注意的是，很可能使用藥物後會產生畸形（Teratogenic）的胎兒。產生畸形是胎兒正在形成器官時，曝露於藥物引起的副作用。但是胎兒各器官形成後並不是很安全，因為藥物會經過胎盤直接影響胎兒。

   肺高血壓就是肺動脈的血壓升高到某一定程度以上時，如同全身性的高血壓，但診斷的準則（Criteria）與全身性的高血壓不同。WHO在世界性的會議所規定的是肺動脈超過25mmHg以上時，定義為肺高血壓。比起普通的高血壓低1/5~1/6。日本也依據WHO肺高血壓的準則診斷，目前全世界都是如此。日本為了增加肺高血壓的特異度，凡是平均肺動脈壓超過20mmHg，稱為「境界肺高血壓」。如果平均肺動脈壓超過20mmHg，肺高血壓的可能性就會很高。

   談到肺高血壓的發生原因，是因為肺循環惡化，為提高肺循環，而發生肺高血壓。但是這個原因是由肺血管發生問題，或者肺部發生病變而引起。目前於1998年的國際會議，分為下列5種：

   1.肺的細小動脈發生一時的異常，會引起肺高血壓，約為1mm 以下的細小動脈。

   2.左邊心臟發生問題，肺循環的出口，不能順暢流出去，引起的肺高血壓。

   3.肺疾病引起的高血壓，因為肺疾病會引起低氧血症，導致肺動脈收縮，這是主要發生肺高血壓的原因。

   4.分類4，為肺動脈比較租，約2mm~5mm的動脈發生血栓，肺動脈的血流受到阻礙，因而發生肺動脈的血壓升高。 

   5.表示其它的意思，有全身性疾病，或者有複數的原因引起，及不屬於1~4的分類都屬於分類5。

   膠原病會引起肺動脈中的細小動脈發生障礙，屬於1的分類，1的分類可以分得更細。如發生頻率最高的就是特發性肺動脈性肺高血壓。第2種發生較多的為，膠原病為原因的肺高血壓。第3種發生較多的是與先天性心臟病所合併的肺高血壓。與埃曼格氏症候群（Eisenmenger syndrome）同等的意思。

   日本對本疾患指定為「難病」，每100萬有10~15人罹患。日本從前指的難病是肺動脈性中的特發性，現擴大為肺動脈性全部，因此罹患人數大約100萬中有15人。談到發生率，女性較多，大約是男性的3~4倍。

   談到本疾患的症狀，勞作時發生呼吸困難為主要症狀，另外一種就是容易疲勞，還有一種就是失神，占本病例的1成。有的病例有了失神，才診斷出本疾患。

在一般的臨床醫師對於此類病患，先做胸部X光照像及心電圖，有少數高明的醫師就可診斷出肺高血壓，多數還是要轉介到大型醫院，做心臟超音波檢查，如此就可獲得肺高血壓的診斷。

   談到治療有3系統的藥物，最早使用的是Plsataglandin系的藥物，就是PG12，一種Prostacyclin. (Prostaglandin12, PGI2)藥物。本劑可以增加肺動脈血管平滑肌cyclicAMP的作用，使血管擴張。其後所研發的藥物Endothelin為受體拮抗劑。最後一種為磷酸雙酯酶抑制劑（Phosphodiesterase, PDE)。PDE是勃起障礙的治療藥物。有名的威而鋼（Viagra），本劑可使男性生殖器的靜脈海綿層的血管擴張，同樣在肺動脈有許多同樣的受體，因此使用後可使肺動脈擴張，也用於肺高血壓的治療。從歐美的指引 (Guidline)及日本的指引都很難看出如何使用藥物。主要是沒有明顯的證據的使用方法有關，比較明顯的有NYHA 4 。 如果有嚴重病例使用Prostacyclin，但本劑要在家持續點滴治療，因此在治療上會發生很多困難，因為本劑的這種治療效果很好。因此以後要研究如何好好使用本劑，使其發揮最大的治療效果。

目前日本因病毒性肝炎引起的肝硬化有7~8成，尤其是C型肝炎引起的特別多。因為C型和B型肝炎的治療大致上已確立，由病毒性肝炎引起肝硬化的情形，可能會快速的減少。但是最近常提到的脂肪肝炎後轉變為肝硬化可能會增加。也就是與酒精性同樣的肝硬化可能會增加。

   談到鏈球菌感染指的是溶血性鏈球菌感染( Hemolyticstreptococcus) 的簡寫。本菌是革蘭氏陽性菌（Gram Positive），通常在咽喉有數%存在。會發生問題的感染症是從重症者咽喉轉變為重症型的全身性感染症等各種型態，最多見的是小兒的咽喉炎。雖然鏈球菌對咽喉炎的感染是通常是輕度的，但也是會引起皮膚發疹的猩紅熱等嚴重的病態，同時治癒後卻發生類風濕熱或腎絲球腎炎等嚴重的病情。

RS3PE的全文是Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting Edema，中文為緩解性血清陰性對稱型滑膜炎併凹陷性水腫症候群。R為Remitting，預後良好的意思，S3的S有3個，Seronegative，類風濕性因子陰性，Symmetrical為對稱型，Synovitis有滑膜炎，表示關節有發炎的情形，因此以S3表示，再加上Pitting Edema，有凹陷性水腫的症候群。很少有一個病名有這麼長，會使讀者印象深刻。

病例為75歲，女性，2年前檢查ALP為 800~1,000 U/L(基準值為104~338)，最近檢查同工異構酵素（Isozyme）ALP為1,031，2型16%， 3型43%，5型41%。

BMI(Body mass index) 為身體質量指數，計算公式如下：BMI = 體重(kg) / 身高(m2)。近年使用於肥胖的判定及生活習慣病的判定，為一種較簡單的計算方法。因此可依此數值分為：正常，肥胖度1，肥胖度2，肥胖度3，肥胖度4及低體重。

首先談到高密度脂蛋白膽固醇的代謝（High-density lipoprotein cholesterol：HDL-C）。製造HDL蛋白主要為Apo蛋白A1的蛋白，與膽固醇及磷脂質，形成球狀而存在。會聚集在動脈硬化的病灶，HDL-C將膽固醇取出，並運到肝臟，形成膽汁酸後排出，也就是有防止動脈硬化的效果。當膽固醇被取出後，由LCAT酵素將膽固醇酯化作用（Esterification），後會累積到中心部位。希望累積的部分不要太多。在人類有膽固醇酯化作用轉送蛋白（Cholesterol ester transfer protein），簡稱為CEPT的蛋白。在人類的CEPT蛋白，含有VLDL、IDL、LDL ApoB的脂蛋白（Lipoprotein）會輸送Cholesterol ester。這種帶有Cholesterol ester的脂蛋白（Lipoprotein），最後會被肝臟的LDL受體吸收。當HDL把血管的膽固醇取出後將含有ApoB脂蛋白（Lipoprotein），最後回到肝臟。

在脂質異常中非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）過高，引起注意的原因有2種因素。第1種原因，動脈硬化的促成因子，最重要的是LDL-C，要測定LDL-C有數種方法，測定結果，其數值會不一樣。因此使用計算的方法，也就是總膽固醇減去HDL-C，再減去1/5的三酸甘油酯（Triglyceride：TG），即得non-HDL-C。在使用這個計算公式Friedewald(TC－HDL-C－TG /5)時如果中性脂肪超過400mg/dl時，就不能使用Friedewald公式。第2原因就是最近新陳代謝症候群的病患在增加，此類病患普遍有三酸甘油酯升高的情形。如果三酸甘油酯升高，Remnant及small denseLDL-C也會升高，這也是動脈硬化的促成因子。如果只注意LDL-C，可能會忽略Remnant及small denseLDL-C，因此最近開始注意non-HDL-C。

首先要談的就是糖尿病患除了糖尿病以外還罹患其它疾病(Sick day)，引起食慾不振的處理原則，以及如何控制血糖的問題。

最近日本脂質代謝異常症的治療指針已修改過，其非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL Cholesterol)是總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇的數值。這個數值可作為預測動脈硬化的指標。從前認為勳脈硬化可能是低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein Cholesterol: LDL Cholesterol）引起，因此曾經想辦法降低LDL Cholesterol，或者事先要測定LDL Cholesterol的數值。但是要測定的一套工具（Kit）檢查結果，會有不同的結果出現，也就是檢查沒有辦法統一結果。後來想到除LDL Cholesterol外可能還有引起血管硬化的其它因素。如極低密度脂蛋白膽固醇（Very-low-density lipoprotein：VLDL）或中密度脂蛋白（IDL）有共同侵患血管的嫌疑。其實日本在4年前使用Pravastatin，作第一次預防心臟血管疾病試驗時，就瞭解到，以非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL Cholesterol)比起低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein Cholesterol）為指標更有意義。而且以飲食的指標也是非高密度脂蛋白膽固醇較有參考價值。因此日本的指標，也修改為要使用非高密度脂蛋白膽固醇，作為治療血管硬化的指標。臨床醫師要使用時，先檢查總膽固醇，再減去高密度脂蛋白膽固醇，就是非高密度脂蛋白膽固醇。

談到血脂肪異常的檢查，最重要的就在平常的狀況下接受檢查。不要因為要檢查，在1週前就開始過著與平時的生活不一樣。另外一種方法就是檢查前10~12小時不攝取食物，但水分可以攝取，如此的檢查結果比較正確。其中飲食對中性脂肪容易受到影響。如此檢查下來，其結果，才可以拿來作為生活習慣病的改善。

談到要觀察脂蛋白（Lipoprotein）異常，基本的就是空腹時採血測定總膽固醇（Total cholesterol:TC）、HDL膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol)、 三酸甘油酯（Triglyceride：TG）使用Friedewald(TC－HDL-C－TG 1 /5)， 其基準為HDL-C加30mg/dl。由TC減HDL-C，TG用5除掉再減TC- HDL-C。如此可以算出低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol：LDL-C），如果TG超過400mg/dl及飯後的採血都不能使用這個公式。如果不能使用Friedewald公式計算，也不能計算LDL-C時，可以使用non- HDL-C，也就是從TC減去LDL-C為non- HDL-C，可作為LDL-C替代使用。

日本膀胱癌（Bladder cancer）的罹患率，男性，每10萬人有10人罹患，女性只有男性的1/3。另一特點是包括日本，亞洲的膀胱癌的罹患率和死亡率比起歐美減少一半。日本的男性死亡率，大概每10萬人有3~4人，女性為其1/3，也就是歐美比起亞洲人，罹患膀胱癌增加一倍。上述情形，近20~30年並沒有任何改變。在泌尿道的癌症中，前列腺癌是比較常見的癌症，比起膀胱癌，2~3倍高於膀胱癌。但是死亡率，列腺癌比膀胱癌低一半。

   通常小兒因貧血而來看診的可說很少。比較常見的情形是小兒因過敏而來醫院檢查。到了醫院檢查時發現血色素較低，因而發現有貧血。

首先談到外耳的疾病，先要注意到有無疼痛，如果有疼痛，是局部或耳朵全部的疼痛；如果沒有疼痛，但有濕疹和有點癢，同時有一點流膿。通常耳朵發生疼痛最多見的是彌漫性的外耳道炎。在外耳的入口就變紅，有時會流膿，如果是疼痛局限在外耳，那就是局限性外耳道炎。外耳的外側部分為軟骨外耳道，靠近鼓膜的部分為骨部外耳道。排出耳垢的腺體或皮脂腺是位在軟骨部外側的外耳道。多數外耳道炎是從軟骨部周邊至骨部有炎症。外耳道合併有濕疹的情形也多見。