阿水

病患為44歲的男性，3年前的健康檢查，查出腫瘤標記抗P53抗體，2011 年為4.2，2012年為7.3，2013年為74.6，抗P53抗體的數值一直在升高。。

   在睡覺時，有人常聽到，「咯吱咯吱」的磨牙聲。但並不是有聲音才算磨牙，有的會緊咬牙，但是下顎不動，就沒有聲音，這種情形，比較難檢查出來。不管如何，上下顎都會用上很大的力氣，早晨起床的時候頸部會酸痛或僵硬，不能開口，顎部有疲勞感。病患會覺得可能睡眠的姿勢不對有關，其實那是磨牙的關係。

最近日本，在醫療上合劑使用得比較多，尤期是腎素(Renin)－血管昇壓素系統(rennin-angiotensin system, RAS)對於調節血壓、平衡電解質濃度、血管生長等扮演著很重要的角色。藉由血管昇壓素轉換酵素抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管昇壓素AT1受器阻斷劑(angiotensin AT1-receptor blocker, ARB)來抑制RAS，對於治療高血壓、心衰竭等疾病已經被證實爲一種有效方法。腎素是催化RAS的第一步驟，長久以來就被視爲抑制RAS的較好標靶。

日本的失智症（Dementia）病患在增加，同時發生各種合併症的情形也在增加。尤其是失智症病患發生癌症時問題最多。本文主要討論失智症病患的診斷與治療，以及安寧緩和醫療（Hospice palliative medicine）。

心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect：VSD)，簡稱為VSD。由孔洞的位置可分為3種型態。因為孔洞在心室的中隔形成，在比較高的部位有孔洞，近肺動脈瓣、大動脈瓣；比起上述還要低的部分，即右心房與右心之間，靠近三尖瓣的部位；比上述還要低，靠近心尖部位。

首先談到蜂窩組織炎、骨髓炎，氣性壞疽（Gas gangrena）的問題。這種所謂皮膚軟部組織的感染，主要是靠病歷和身體所見為診斷的重點。病歷與身體所見的重點，為解剖學上如何分類，同時要把嚴重病例除外，這是其重點。先談解剖學方面，一種為以表皮為中心，表淺的組織發生感染有癤（Furuncle）、癰（Carbuncle）、丹毒（Erysipeloid）。因為接近皮膚表淺，因此紅腫較明顯。如果稍為深一點的真皮為中心感染，如蜂窩組織炎、丹毒，其皮膚的顏色就沒有那麼紅。如果達了較深的筋膜或筋就發生壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）、筋炎、筋壞死、骨髓炎，就會缺乏皮膚所見，而以疼痛比較明顯。在解剖學上，皮膚的顏色較深，症狀也會改變，同時要如何排除壞死性筋膜炎及氣性壞疽才是重要。

德國麻疹(German Measles)又稱風疹（Rubella）。日本風疹流行的年代在30歲後半至40歲。談到為甚麼這個年代要接種風疹疫苗的問題。日本是在1977年開始，定期接種風疹疫苗，當時接種對象為女性中學生。當時的理由是，如果在妊娠初期發生風疹，會影響胎兒，出生後眼睛、耳朵或心臟有異常的胎兒，因此女性要接種風疹疫苗的觀念。但是後來發現，單是女性接種並不能防止風疹的流行，日本總是在幾年內會發生大流行，因而不能防止妊娠中的胎兒發生病變。因此日本在1995年開始1~7歲半的男女嬰幼兒及男女中學生都要接種風疹疫苗。但是在1995年的4月開始，改為監護者和男女嬰幼兒，可以個別到醫療院所接種。也就是嬰幼兒和父母可以到負責的醫師處同時接種。如此做，還是沒有人完全接種。中學生很難與監護者同時接種，據實施率的統計方式顯示，減少至10%。

本文主要是討論α -葡萄糖苷酶抑製劑（α-Gulucosidase Inhibitor：α-GI）。治療2型糖尿病的主要藥物為Biguanide的Metformin及刺激胰島素分泌與抑制升糖素（Glucagon）分泌的DPP-4抑制劑(DPP-4 inhibitor)，這2種為主要糖尿病的治療藥物。

   通常懷疑小腸有疾病是因為有出血，有黑色或鮮血大便，檢查胃及大腸並沒有發生病變，就要考慮到小腸的病變。

通常能發揮抗血小板藥的「好處」（Merit）要與「危險」（Risk）的出血等副作用比較一下，如果是「好處」比「危險」多，始開始使用抗血小板藥才有意義。如果病患的動脈硬化的病變進行到某一程度，同時容易發生血小板血栓較高的病患，加以選擇，投予抗血小板藥，才有「好處」。因此，對狹心症或急性冠動脈症候群（Acute Coronary Syndrome：ACS）的病患，使用抗血小板藥的療法己確立。如果沒有禁忌，作為第二次預防，要終身服用。

最初提出肝肺症候群(Hepato-pulmonary syndrome)是在1977年，比較新的症候群。因為病患有肝病，雖然心臟和肺臟都無病，但血液中發生缺氧，導致低氧血症（Hypoxemia）。

日本於2000年開始，對消化性潰瘍的幽門螺旋桿菌( Helicobacter pylori)的除菌治療，健保付費。2009年，對下列3種稀少疾病： 1.早期胃癌及作EMR，即 內視鏡黏膜切除術（Mucosal resection）後。2.特發性血小板減少性紫斑症（Idiopathic thrombocytopenic purpura: ITP）。3.胃粘膜相關淋巴組織（Mucosa-associated Lymphoid Tissue：MALT）淋巴腫。治療時，健保承認同時付費。2013年2月21日開始，對感染幽門螺旋桿菌的病患做除菌治療，健保付費。

   胃炎的觀念，因幽門螺旋桿菌的發現，使用內視鏡診斷的胃炎的觀念改變很多。現代的胃炎的觀念，可分為3種：1.從前的胃炎的診斷，病患訴苦，有胃的消化不良、或胸口疼痛，內視鏡檢查，並沒有典型的胃炎的變化，就稱為症候性胃炎。2.使用內視鏡檢查，有胃黏膜的萎縮，黏膜有發紅或有一點出血，從內視鏡觀察，稱為內視鏡胃炎。3.幽門螺旋桿菌的發現有關，組織學上的胃炎。

   日本死亡率最高的是肺癌，其次為胃癌，胃癌可說是，死亡率第二高的癌症，也可說嚴重的疾病。日本的統計資料顯示，每3人中有 1人會死於癌症，也就是，人生在壯年時期，因罹患癌症，奪走生命，對國家和社會都是一種損失。因此日本國民，據推測，在一生中，有2人中有 1人會得癌症。日本的對策：1.如何預防不會罹患癌症。2.罹患癌症，如何早期發現早期治療。

66歲的女性，5年前做過植牙（DentalImplant）手術。約在1個月前，每次洗過澡後，當身體暖和時，下半身會出現搔癢的膨疹（蕁麻疹）。服用抗組織胺後，症狀有改善。

談日本小學生，10歲以下，如何鍛鍊肌肉運動。一般人總認為使用槓鈴( Barbell) ，使肌肉能夠鼓起來，渾身都是肌肉的感覺。

靜脈瘤形成的原因，主要是門靜脈壓升高有關。也就是門靜脈壓血流障礙引起鬱血( Congestion)，因門靜脈壓升高，為減輕其壓力，發生旁路 (Bypass)，也就是側支循環（Collateral blood circulation）在消化道粘膜下形成。

   食物與藥物可以說有密切的關係，在治療時有醫食同源的說法，視為同等。但是談到藥物與食物的交互作用，目前所知並不多。

   談到腎盞憩室，從腎盞突出的小空室，並無與腎元( nephron)交通，因此尿液的交通，還是有保留狀態。本疾患常因有尿道感染、腎臟結石、血尿，使用靜脈腎盂攝影(Intravenous pyelogram：IVP)、點滴注入腎盂攝影法（Drip Infusion pyelography：DIP）檢查時被發現腎盞憩室結石（Calculi in renal calyceal diverticulum）的情形比較多。其發生頻率是做DIP及IVP的檢查後，約有200人中有1人會被發見。發生原因有先天性及後天性。發生的腎臟通常是一側，兩側同時發生的幾乎沒有見過。

NMP22（ Nuclear matrix protein22）是控制細胞分裂的核基質蛋白。當細胞分裂後，發生細胞凋亡（Apoptosis），這時 NMP22會從細胞核游離，並從尿液排出。在尿道上皮細胞的癌病變比起正常的尿道上皮細胞，NMP22會升高到25倍多。在泌尿系引起上皮細胞癌最常見的是膀胱癌，其次為腎盂及輸尿管癌。其它的癌也會產生NMP22，如果是檢查尿液，NMP22升高，那就是尿道上皮的癌症。