阿水

首先談到脾臟的功能及其構造，脾臟位於左上腹部，其大小約6×10公分，重量為100公克的實質器官，具有各種功能。其中有血液學上過瀘功能（Filter），正常健康人將變形或老化的紅血球去除，同時還有貯存紅血球和血小板的功能。尤其是貯存血小板為全身的1/3。免疫功能方面可以促進B淋巴球及T淋巴球成熟，同時增殖血液及對病原體發生免疫的場所。出生後在5個月內與肝臟同樣有造血功能，其後就失去造血功能。

   談到腎臟病合併有酸中毒（Acidosis）的病患，其機轉如何發生的問題。主要是有機酸的蓄積，引起負離子間隙（Anion Gap）的開大性的代謝性酸中毒，還有細尿管的機能障礙併發的細尿管性酸中毒，這是並沒有負離子間隙的開大性的代謝性酸中毒，上述兩種混合造成酸中毒。結果因為是酸中毒的狀況下，鉀容易升高。當鉀升高時，就會發生危險的心律不整心臟血管系的合併症。如果長期持續發生酸中毒，骨的緩衝系統會開始作用，骨會開始溶解，對骨代謝有不良的影響。酸中毒也會引起腎臟功能的惡化，其中一個原因就是酸中毒持續下去後，內皮素(Endothelin)的產生會增加，另外酸中毒，使得氨氣（Ammonia）排泄在細尿管內增加，使尿液的含有補體成分C₃使其氨基化反應（Amidation reaction）後變成活性，補體的異常的活性在細尿管腔發生，導致細尿管障礙。因為有這樣的機轉，酸中毒會引起腎功能惡化，就有把它治療才是重要的。

過去被稱為自閉症（Autism），現在已經改名為Autism spectrum disorder（ASD）了。加入了「Spectrum」這個字，其實就代表了自閉症本身的多元性。在臨床上，若以症狀與嚴重程度來看，可以說沒有兩個ASD患者是一模一樣的。

本文是日本對自殺（Suicide）的大型研究，期間為5年，其中之一，就是自殺的對策。自殺的對策分為兩組，一組為二個地區同時發生自殺的對策規劃（Program），另一組為緊急轉送。因為先要有規劃，實際做研究的時間是3年半。因為有地區的特性，對策的效果會不一樣。在地區有東北3縣，自殺的比例會比較高，如秋田、青森、岩手，在南部有南九州的鹿兒島、宮崎，合起來研究。另外一種是研究大都市，如千葉市與仙台市，以及北九州新市，人口有100萬，另外研究其它都市，也有100萬人口，然後加以比較。

日本的焦慮症（Anxiety disorder）的病患在增加，談到治療分為精神療法和藥物療法二大類。本文所討論的是輕度的焦慮症，一般臨床醫師也可治療，如果是嚴重病患，宜轉介專科醫師治療。

原來本疾患稱為躁鬱症，但現在改為雙極性障礙（Bipolar disorder）。雙極的意思就是有2個極，有憂鬱病的極與輕躁病或躁病的極，有這兩種的病，在疾病的過程中會出現的障礙，就稱為雙極性障礙。

   肺炎球菌疫苗有許多種，首先談到Pneumovax NP。本來成人用的疫苗僅有一種，自2014年6月推出蛋白結合型的13價疫苗，65歲以上的老年人也可以擴大接種，現與Pneumovax NP，共有2種。Pneumovax NP是以多醣類( Polysaccharide) 多醣類為抗原的疫苗。肺炎球菌，因多醣類的不同，血清型有90種以上，其中的23株，即有23價的血清抗原性，因此也稱Pneumovax或者PPV23價。因肺炎球菌有90種以上，注射23價疫苗後，對90%有肺炎球菌感染有效。但是本疫苗接種的人越多，對肺炎球菌感染有效率可能會略為降低到83~84%的覆蓋率（Cover率）。目前知道，對肺炎球菌感染有效的情形在減少。

日本於2001年有4,000名氣喘病患死亡，2012年超過2,000名氣喘病患死亡。其實日本曾經有過因氣喘病死亡的超過1萬人。由此看來，氣喘病患的死亡確實減少很多。這個原因是推出新藥，吸人性的類固醇有關。

   吸入性的類固醇與長效型β

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   乾癬（Psoriasis）又稱牛皮癬、銀屑病，本疾患發生時，皮膚會有紅腫，也就是皮膚有一點鼓起來，同時有鱗屑付著。如果不治療，很可能鱗屑會緊緊付著紅色的皮膚，有半數的病患會有搔癢的感覺。如果搔癢後新的病灶又會出現。本皮膚病的銀屑看起來就像銀色，但現在的病患都經治療，因此典型的銀屑已不多見。本疾患與乾燥肌、長頭皮等是有些不同。主要是皮膚會有紅腫，此點就是有一點不一樣。最近開始注意新陳代謝症候群的合併，此類病患常有合併中性脂肪過高。

心臟受到電流刺激後，有傳導電流的傳導系統，除此外還有副的傳導路線，這就是形成WPW(Wolf-Parkinson-White syndrome)症候群的原因。雖然是傳導，有上而下，也有下而上的傳導。在健康檢查時，發現的是由上而下的傳導，也就是順傳導，有δ波的，就是WPW症候群。等於QRS最初出現鼓起，也就是三角的波。本疾病的主要問題是會發作性頻拍，但並不是所有病患都發生發作性頻拍(Paroxysmal tachycardia)，小兒常見的，是順傳導，也就是有上而下，另外副傳導路線，由下而上，於是發生，不停的旋轉，在這種情形下，小兒的心拍數，可能會超過200。但是由上而下的傳導，不一定會發生發作性頻拍(Paroxysmal tachycardia)，因此健康檢查時，如果發現有WPW症候群，也不必過分擔心，並不是全部都會發生發作性頻拍。如果在小學1年1次的心電圖檢查發現有WPW症候群，到了中學，可能有一半以上的病患會發生發作性頻拍。又因管理的不同，發生的頻率可能也會不同。如果病患發生發作性頻拍，一定要做心電圖，發作性頻拍停止後也要做心電圖。如果心電圖出現δ波，也就是三角的波，可能就是WPW症候群，有人很早就知道這種情形。

日本在戰後營養改善很多，因此，身高體重普遍增加，同時第二性徵，也都提早出現。近10~20年，性徵的開始時期，可能已到頂點。雖然人種的不同，第二性徵開始的時期，也會略有不同，但是營養狀況好一段時間後，任何人種均會發生，某一種度的第二性徵的早熟。除了營養狀況要好，如果是肥胖的人，第二性徵也會提早來臨。另外有報告，第二性徵的訊號（Signal）是從脂肪細胞分泌的瘦體素(Leptin)，因此營養與第二性徵有關。

本疾患在歐美很早就出現這種疾病，在身上會發生針刺的疼痛，19世紀末就有這樣的圖畫。但在醫學上確立其病名，是直到1990後的事，美國風濕學會建立診斷基準。當時日本有人在美國留學，發現白人女性罹患本疾患者，在身上輕輕的壓一下，就會痛得要命。後來美國的學者（Unus：ユ－ナス）很認真建立本疾患診斷基準。這個診斷基準，現看起來，是全球性的診斷基準，尤其是壓痛點有18個部位，如果有11個部位就可診斷為纖維肌痛症(Fibromyalgia)。診斷時要去除多發性肌炎，高齡者多見的多發性風濕性肌炎等的器官性的疾病要除外，如果能夠滿11個部位就可稱為纖維肌痛症。

   如果觸診到淋巴結時，病患並不感覺有疼痛，其硬度像橡皮筋一樣硬，也稱彈性硬，這就是淋巴瘤。如果是炎症性，較軟，同時感覺有疼痛，但淋巴瘤是彈性硬，沒有疼痛，會慢慢變大。如果淋巴瘤的大小超過1公分，有單獨或多發性的情形多見。如果超過1公分的淋巴瘤，要做切片的病理組織檢查。如果不做病理組織檢查就不能治療。因為惡性淋巴瘤（Malignant Lymphoma）有許多種，要做鑑別診斷，視診斷的結果來治療。

 高齡者常因大腿骨折、腦梗塞等，長期臥床又有微熱（Low-grade fever）

，確實多見的疾病。診察病患並沒有感染症、褥瘡，全身狀況很穩定，但是，持續有37.5°C左右的微熱。為何沒有罹患感染症會發生微熱的問題。

食道裂孔疝氣（Esophageal hiatal hernia）就是在腹腔的器官移動到外側的狀態。一般比較容易瞭解的就是脫腸，如腹股溝疝氣（鼠蹊部疝氣）。食道裂孔疝氣就是在胸腔與腹腔之間，有食道裂孔，食道是經食道裂孔與胃連結。通常食道與胃連結是很固定的，但這種固定鬆弛後，胃有一部分會進人原來食道的部位，稱為食道裂孔疝氣。

   通常談到高血磷時，有腎臟障礙，尤其是腎臟衰竭時，會出現高血磷（Hyperphospheremia），但本文的主題是在健康檢查時，會出現高血磷的人，同時並沒有電解質、荷爾蒙及代謝的異常，也沒有心臟衰竭發生高血磷的問題。

病例：79歲的男性，因心房顫動，服用Warfarin 3.5mg/日，約有4年，有關骨質疏鬆及表皮形成的影響。

通常談到憂鬱症是一種疾病，最初出現的「憂鬱氣氛」，是一種症狀，很多疾病都會有可能出現。如果心情穩定後，就會是憂鬱氣氛。憂鬱症（Depression）占了該病患的精神狀態的中心，就稱為「憂鬱狀態」。因此憂鬱狀態，很可能是憂鬱症，也很可能是其它的疾病。因此沒有憂鬱症的憂鬱狀態是有。雖然兩者，如果仔細分析還是有差別，但是病患所說的症狀，如情緒不穩定，沒有慾望、睡不著，此等症狀不易分別。

日本的憂鬱症學會最近推出指引(Guideline)。從前日本對憂鬱症的治療是視經驗，將各種憂鬱症的藥物加減使用，任意調配的意思。但是目前全世界的精神科，朝著使用實證醫學(Evidence-based medicine：EBM)的方法治療，需要用到有證據和數據的一種很進步的治療方法，因此日本也效法這個方法製作指引。

如果談到甲狀腺中毒症（甲狀腺機能亢進症：Hyperthyroidism）的病態，最多見的就是Basedow disease(德語)，也稱為突眼性甲狀腺腫、格拉韋斯病（Graves' disease）（英語），其中有1成是無痛性甲狀腺炎（Silent thyroiditis）的特異的病態。